Ecz. Süsen Gülce Erişmiş
GENDER HEALTH GAP: SAĞLIKTA CİNSİYET UÇURUMU
“Sağlıkta Cinsiyet Uçurumu” olarak Türkçe’ye çevirebileceğimiz “Gender Health Data Gap” veya “Gender Health Gap”, son zamanlarda sıkça karşıma çıkan, kadınların klinik çalışmalarda yetersiz temsiliyeti veya yetersiz dahil edilmesi ile karakterize bir kavram. Bu kavramın ne anlama geldiğini anlamak için tıp literatüründeki şu çarpıcı veriye bakmak yeterli:
Nature’da yayınlanan bir makalede 1974-2022 yılları arasında yürütülen 89,221 onkolojik klinik çalışmanın sadece 472’sinde en azından bir cinsiyet karşılaştırmalı veri bulunduğu, bunun da toplam çalışmaların %0.5’ine denk geldiği belirtilmiştir (1). Trans bireylerin klinik çalışmalarda temsil edilme yüzdesi ise bundan çok daha azdır (2). Bilimsel sayılarda deney sayısının, sonuçları doğrulamadaki önemini göz önünde bulunduracak olursak neredeyse yalnızca 3 yıl öncesine dek elimizdeki tıbbi uygulamaların kadın fizyolojisi üzerindeki etkilerini somut olarak ortaya koyacak veri sayısının ne kadar sınırlı olduğu, dikkat çekilmesi gereken bir nokta.
Farmakokinetik, Farmakodinamik ve Nöromodülasyon
Yüzyıllarca bilim insanları, kadınların moleküler, biyokimyasal ve fizyolojik açıdan erkeklerle büyük oranda aynı olduğunu “varsaymışlar”. Buna ek olarak kadın hormon konsantrasyonlarının aylık dramatik oranlarda değişebilmesi, klinikte genellikle erkek denekler, erkek fareler ve hatta erkek hücrelerin tercih edilmesine sebep olmuş (3). Ancak bugün geldiğimiz noktada kadınların hormonal döngülerinin, metabolik hızlarının, immün cevaplarının, vücut yağ dağılımlarının ve genetiğe bağlı olarak bazı enzim aktivitelerinin farklı olduğunu biliyoruz. Bu durum, ilaçlar söz konusu olduğunda çeşitli farmakokinetik farklılıklara yol açabilir. Örneğin, bir ilacın kadınlarda daha hızlı veya daha yavaş metabolize edilmesi, kandaki ilaç konsantrasyonunun terapötik aralığın dışına çıkmasına neden olabilir. Ayrıca, lipofilitesi yüksek bir ilaç, özellikle yavaş metabolize edildiğinde kadınlarda yağ dokusunda birikim yaparak yan etki ve toksisite profilini değiştirebilir. Nitekim 1997-2000 yılları arasında ABD pazarından çekilen 10 ilaçtan 8'i, çoğunlukla kadınları etkileyen yan etki profilleri nedeniyle geri çekilmiştir (4) ve yapılan çalışmalarda yaygın olarak kullanılan 86 ilaçtan 76’sının cinsiyete bağlı farmakokinetiğinin farklı olduğu, ancak uygulama dozunda herhangi bir farklılık gözetilmediği belirtilmiştir. Sonuç olarak kadınlarda ilaçlar, erkeklere nazaran 2 kat daha fazla yan etki göstermektedir (5,6).
Burada değinmemizin önemli olduğunu düşündüğüm bir başka nokta ise hormonların merkezi sinir sisteminde nöromodülatör etkiye de sahip olması... Örneğin progesteron türevleri, GABA-A reseptörlerine duyarlılığı arttırarak sedatif/anksiyolitik etki yaratırken (7), östrojen serotonerjik transmisyonu modüle ederek fluoksetin, venlafaksin ve desipramin gibi antidepresanlara verilen yanıtı güçlendirebilir (8). Buna bir başka örnek ise östrojen ve progesteronun mide boşalma süresini yavaşlatarak ilaç emilimlerini etkileyebilirler. Ayrıca cinsiyet hormonları karaciğerdeki CYP enzim aktivitesini ve böbrek filtrasyon hızını değiştirerek ilacın vücutta kalış süresini ve detoksifikasyon hızına etki edebilirler (9,10).
Peki, neden?
Kadınların neden klinik çalışmalarda daha az temsil edildiğine dair ortaya birçok sebep sunulmuş. Bunlardan ilki, yukarıda da bahsedildiği üzere kadın ve erkek biyolojisinin büyük ölçüde aynı olduğu “varsayımı”ndan hareket edilmesi. Bir diğeri ise özellikle doğurganlık çağındaki kadınların klinik deneylere katılımının riskli bulunması. Öyle ki 1970lerde östrojenin koroner kalp hastalığına olan etkisine dair ilk major çalışma 8,341 erkek üzerinde araştırılırken deneye bir tek kadın bile dahil edilmemiş (11). Bunun bir sebebi de 1960’larda meydana gelen talidomid faciası. Çok sayıda düşüğe ve doğumsal anomalilere sebep olarak dünya çapında 20,000’den fazla çocuğu etkileyen bu facia sonrasında kadınların klinik araştırmalarda yer almasının ciddi ölçüde kısıtlanmasına yol açmış ve klinik araştırmalarda kadınların yer alması araştırmacılar açısından tedirginliğe yol açmış (12). İleri sürülen bir diğer sebep ise kadınların menstrual döngüdeki hormon konsantrasyonlarının değişkenliğinin populasyon heterojenitesini arttıracağı ve bunun deney sonuçlarına etki edebileceği düşüncesi... Ancak yapılan bir meta-analizde dişi farelerin böyle bir heterojenlik gösterdiğine dair bir kanıt bulunamadığı not edilmiş (13).
Dikkat çekici bir başka nokta da klinik çalışmaların yürütülüş şekli... Bilindiği üzere üniversite araştırmalarına ayrılan bütçe oldukça sınırlı, bu nedenle bilimsel bir çalışmanın yürütülebilmesi için hibe, yatırımcı veya fon bulmak gerekiyor ki bu, araştırmanın en zorlu süreçlerinden biri. Bütçe bulunduğundaysa onu ustalıkla idare etmek gerekiyor. Bu da pre-klinik araştırmalarda maliyet yükünü arttırmamak için genellikle dişi hayvanların kullanımından kaçınılmasına sebep oluyor (6).
"Bildiğiniz gibi, ilaç endüstrisi bir yarıştır, değil mi? Bu nedenle, ilaç şirketleri bir an önce testlere başlamak ister. Bu yarışta, verimlilik çoğu zaman kapsayıcılıktan daha değerlidir."
Margaret Waltz ve ekibinin, kadınların Faz 1 klinik çalışmalardaki zayıf temsiliyetlerini ele aldığı makalesine (5) röportaj veren bir yatırımcının yukarıda birebir çevrilen ifadesi, bilimsel çalışmaların ilaç endüstrisi tarafından domine edilmesinin ne kadar riskli olduğunu ve bunun kadınların klinik çalışmalarda düşük temsiliyetleri ile birebir ilişkili olduğunu göstermektedir. Çünkü bu endistri yarışında, hız ve pratiklik (verimlilik) uğruna bilimin toplumun her kesimini kapsayıcı olma özelliğinden ödün verildiğini ifade etmektedir. Bilimsel mi? Bence tartışılır. Etik mi? Kesinlikle değil. Bilim, bilim için değil ama daha çok yayın çıkarmak, patent sahibi olmak veya üretilen şeyi bir an önce ticarileştirmek için yapıldığında, toplum yararına olmaktan çıkıyor, ticari bir meta haline geliyor. Bu bağlamda, bilimsel çalışmaların yöntemlerinin bilim etiğine ve toplumsal cinsiyet eşitliğine ne kadar uygun olduğunu tartışmak yerinde olacaktır.
Kadınların liderlik rollerinde daha az desteklenmesi ise klinik çalışmalarda kadınların daha az temsil edilmesine bir başka sebep olarak gösteriliyor. Sağlık sektörü kadınlar için en önemli isdihtam alanlarından biri olmasına ve bu sektörün %70’i kadınlardan oluşmasına rağmen, bu sektördeki liderlerin %75’i, sektörün %30’luk dilimini oluşturan erkeklerdir. Halbuki kadın liderlerin klinik araştırmalara çeşitli katılımcıların dahil edilmesini sağlayarak araştırma kapsamını genişletme ihtimali çok daha yüksek olmakla birlikte özellikle kadınları etkileyen hastalıklarda (romatoid artrit vb.) hastanın ihtiyaçlarına uyum sağlayabilen kadın liderler, karmaşık sorunlara daha kolay çözüm getirebilir, daha hasta merkezli bir tedavi imkanı sunabilir, hastayı daha rahat anlayabilirler (4).
Kadınlar, değil liderlik pozisyonlarında erkeklerle eşit imkanlara sahip olmak, eşit işe eşit ücret dahi alamıyorlar. Hatta hala ekonomik bağımsızlıklarını elde edebilmek için bile mücadele etmek zorundalar. Sağlık ve eğitim hizmetlerine erişim imkanları, erkeklerle eşit değil. Örneğin, HPV aşısına ve doğum kontrol yöntemlerine ücretsiz erişim imkanlarına sahip değiller. Özel hastaneler ve eğitim kurumları teşvik edilirken, sağlık ve eğitim para ile satılır hale gelmişken, kadınların nasıl topluma eşit katılımından söz edebiliriz ki? Bugün 17 milyona yakın çalışanın neredeyse yarısı asgari ücretle çalışırken (13) ve MESEM’lerde çocuk işgücü sömürülürken özel sağlık hizmetlerine kim nasıl para ayırabilir ve toplum bundan ne kadar faydalanabilir? Bu halk sağlığı ve koruyucu sağlık hizmetlerini nasıl etkiler? Ortada cevap bekleyen onlarca soru varken kesin olan bir şey var: Kadınların klinik çalışmalarda yetersiz temsiliyetine yol açan şey, hayatın her alanında ikinci plana atılmalarıyla aynı. Gender health gap, işte bu yüzden toplumsal cinsiyet eşitsizliğinden ayrı düşünülemez.
