Ecz. Şakir Açıkgöz
Yozgat Eczacı Odası Başkanı
Yeni SUT Değişikliklerinin Eczane Pratiğine ve Hastalarımıza Yansımaları
Değerli meslektaşlarım,
Yeniden merhaba. Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) yine kapsamlı bir güncellemeyle karşımızda. Eczanelerimizde hastalarımıza şifa dağıtırken, en büyük rehberimiz ve zaman zaman da en zorlu sınavımız olan mevzuat değişikliklerini yakından takip etmek zorundayız. Biz eczacılar olarak çok iyi biliyoruz ki; mevzuattaki tek bir kelimenin, tek bir virgülün bile hastanın ilaca erişiminde hayati bir karşılığı var.
Eczane işleyişimize dair yaptığımız istatistiki analizler ve sahadaki pratiklerimiz gösteriyor ki, kuralların güncel tedavi rehberlerine uyumlu hale gelmesi hastalarımız için büyük bir kazanım; ancak getirilen yeni kısıtlamaların da yakından izlenmesi şart. Resmî Gazete'nin 23 Mayıs 2026 Cumartesi tarihli nüshasında yayımlanan son SUT değişikliklerini bu doğrultuda analiz etmek ve değerlendirmek istedik.
İlk bakışta sadece birkaç sayfa gibi duran ama eczane pratiğimiz ve hastalarımızın tedaviye erişimi açısından oldukça kapsamlı sonuçları olan bu değişiklikleri, isterseniz bölümler halinde hep beraber inceleyelim.
Biyolojik Ajanlarda Kartlar Temel Grupta Yeniden Dağıtılıyor
Romatizmal hastalıkların tedavisinde çığır açan biyolojik ajanlara yönelik mevzuat, SUT değişiklikleriyle birlikte çok daha yapısal ve bütüncül bir çerçeveye oturtulduğunu gözlemliyoruz. Erişkin romatoid artrit tedavisinde sıkça karşılaştığımız Sertolizumab (Cimzia) ve Golimumab (Simponi) etken maddelerinin mevzuat kapsamı, İnfliksimab (Remicade) ile aynı bende taşındı. Ancak bu taşıma işlemi, tebliğ üzerinde basit bir yer değişikliğinden ibaret değil; bankolarımızda reçete karşılarken hastanın tedavi geçmişini çok daha dikkatli incelememizi gerektiren yeni bir basamaklı tedavi kuralını da beraberinde getiriyor.
Mevcut uygulamada, bildiğiniz üzere yalnızca İnfliksimab (Remicade) etken maddesi için tedaviye başlamadan önce en az bir kez farklı bir anti-TNF ajanı kullanmış olma ve yeterli cevap alamama şartı aranıyordu. Yayımlanan yeni tebliğle birlikte bu kısıtlayıcı kapsam genişletilerek Golimumab ve Sertolizumab etken maddeleri de bu zorunluluğa dahil edildi.
Peki, sahadaki pratiğimizde bu tam olarak ne anlama geliyor?
Biyolojik ajanlar içerisinde önemli bir ağırlığa sahip olan Anti-TNF ajanlar, ATC kod ( L04AB )sınıflamasında toplam 7 etken maddeyi kapsıyor. Bu 7 maddenin 5 tanesinin halihazırda piyasada aktif olarak müstahzarı bulunmaktadır. Bunlar sırasıyla; İnfliksimab, Golimumab, Sertolizumab, Adalimumab ve Etanersept’tir. Yapılan bu SUT güncellemesiyle birlikte, ilgili uzman hekimlerimiz İnfliksimab, Golimumab veya Sertolizumab etken maddeli biyolojik ajanları hastalara doğrudan ilk seçenek olarak reçete edemeyecekler. Hastanın bu üç ajanla tedaviye başlayabilmesi için, öncelikle piyasadaki diğer iki alternatiften birini ( Adalimumab veya Etanersept ) kullanmış olması şartı aranacak. Ancak bu ilk basamak tedavilerden sonuç alınamadığı takdirde diğer ajanlara geçiş sağlanabilecek. Bu majör değişiklik, biz eczacıların Medula üzerinden rapor onaylarken hastanın önceki ilaç dökümlerini çok daha analitik bir gözle süzmesini zorunlu kılıyor.
Anne Adayları İçin Kritik Bir İstisna Gebelikte Doğrudan Kullanım Kolaylığı
Her SUT değişikliğinde adeta kaybolduğumuz kısıtlamalar silsilesi içinde, hastalarımız adına yüzümüzü güldüren ve insani boyutuyla öne çıkan en önemli esneklik ise Sertolizumab (Cimzia) için gebelik durumunda getirilen özel istisnadır. Romatoid artrit, ankilozan spondilit ve psoriatik artrit tanısı bulunan kadın hastalarımızda, gebelik varlığının raporda açıkça belirtilmesi kaydıyla az önce bahsettiğimiz "diğer anti-TNF ajanları kullanmış olma" şartı kesinlikle aranmayacak.
Aktif eklem inflamasyonunun hem anne adayı hem de anne karnındaki bebek üzerinde yaratabileceği riskler düşünüldüğünde, anne adaylarının bu zorlu ve hassas süreçte zaman kaybetmeden doğrudan Cimzia tedavisine başlayabilmesi veya mevcut tedavisinden bu ajana geçiş yapabilmesi klinik açıdan büyük bir rahatlama sağlayacaktır. İlacın anne adaylarına doğrudan erişiminin önünü açan bu adım, mevzuatın hastanın yaşam kalitesini merkeze aldığı kıymetli örneklerden biri olarak tebliğdeki yerini aldı.
Enteral Beslenme Tedavisinde İyi mi, Kötü mü?
Çocuk hastalarımızın beslenme tedavilerinde artık mevzuat açısından yeni ve dikkatle incelenmesi gereken bir kriterimiz daha oldu. Enteral beslenme solüsyonlarının geri ödemesinde malnutrisyon tanımına, 5 yaş üstü çocuklar için 3. bir madde olarak "yaşa göre boyu (< -2 SD)" ve "yaşa göre ağırlık (< -2 SD)" kriterlerinin birlikte taşınması şartı eklendi. Yıllardır katıldığımız platformlarda ve mesleki değerlendirmelerimizde "yaşa göre boy" gelişiminin çocuklarda beslenme yetersizliğini gösteren çok temel bir parametre olduğunu ifade ediyorduk. Bu haklı tespitimizin SUT’ta karşılık bulması elbette memnuniyet vericidir.
Ancak tebliğdeki kritik detay, bu iki kriterin (boy ve ağırlık) virgül ile birbirine bağlanarak birlikte aranmasıdır. İşte bu durum sahadaki pratiğimizde ve klinik gerçeklikte önemli bir handikap yaratıyor.
Peki Neden?
Birincisi; Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) referans eğrilerinde, yaşa göre ağırlık değerlendirme çizelgesinin 10 yaş üstü çocuklar için doğrudan bir karşılığı bulunmuyor.
İkincisi ve bilimsel açıdan daha çarpıcı olanı; boy gelişimi -2 SD (standart sapma) altında kalarak boyca geri kalmış bir çocuğun, kilosu kendi yaş ve mevcut boyuna göre normal sınırda olabilir. Bu çocukların her iki kriteri aynı anda sağlayamadığı için malnutrisyon tanımından (ve dolayısıyla hayati önem taşıyan tedavisinden) mahrum kalması, tıbbi gerçekliklerle tam olarak örtüşmemektedir.
Son olarak, mevzuattaki bu eksiklikleri konuşurken yıllardır kanayan yaramız olan bir konunun altını yeniden çizmeyi bir borç bilirim. Serebral Palsi tanılı, yutma ve beslenme güçlüğü çeken özel çocuklarımızın, klinik tabloları çok farklı olmasına rağmen hala standart "malnütrisyon" kavramı ve dar kalıplı büyüme eğrileri içinde değerlendiriliyor olması, sahada görev yapan biz eczacılar ve hasta yakınları için hala çözülememiş çok büyük bir sorundur. Bu özel hasta grubunun beslenme ürünlerine erişiminin, standart büyüme eğrilerinden bağımsız, kendi klinik durumlarına uygun ayrı bir kriterle tebliğde güvence altına alınması oldukça önemlidir.
Nöroloji Tarafında Hasta Lehine Olumlu Düzenlemeler Yapıldı
Nöroloji alanında yayımlanan SUT değişiklikleri, uluslararası tanı ve tedavi rehberlerine uyum adına son derece olumlu ve yüz güldürücü adımlar barındırıyor. Eczanelerimizde sıkı takibiyle bildiğimiz immunglobulin tedavilerinde, dozaj kısıtlamalarından kaynaklanan bürokratik tıkanıklıklar nihayet çözüme kavuşturuldu.
Tebliğdeki en dikkat çekici güncellemelerden biri Multifokal Motor Nöropati (MMN) tanısında yapıldı. Daha önce "ayda bir 0,4 g/kg/ay" şeklinde oldukça dar kalıplara sıkıştırılan doz kuralı, yeni düzenlemeyle "2-6 haftada bir 1-2 g/kg" şeklinde değiştirilerek hastanın klinik seyrine uygun, esnek ancak daha net bir çerçeveye oturtuldu.
Benzer ve çok kıymetli bir diğer düzenleme ise Kronik İnflamatuvar Demiyelinizan Polinöropati (CIDP) tanısında karşımıza çıkıyor. Eski tebliğde yer alan "ayda bir (0,4 g/kg/ay) tek dozda" kısıtlaması "3 haftada bir 1 g/kg total doz" olarak; yine "ayda bir (0,4 g/kg/ay) tek doz" ibaresi ise "3 haftada bir (0,4-1 g/kg) total doz 1 veya 2 günde" şeklinde revize edildi.
Peki bu rakamsal değişikliklerin bankomuzdaki ve hastadaki gerçek karşılığı nedir? Özellikle idame tedavilerinde, ilacın kendi prospektüsünde yer alan tıbbi pozoloji gereği 0,4-1 g/kg/ay aralığında ilaç kullanmak durumunda kalan hastalarımız, eski SUT kurallarının esnek olmaması yüzünden mecburen Sağlık Bakanlığı'ndan "Endikasyon Dışı İlaç Kullanım Raporu" çıkarmak zorunda bırakılıyordu. Bu meşakkatli süreç, hem hekimlerimiz için ciddi bir iş yükü oluşturuyor hem de hastalarımızın tedaviye erişimini geciktirerek mağduriyetlere yol açıyordu. Yapılan bu isabetli doz güncellemeleriyle geri ödeme kuralları tıbbi kılavuzlarla uyumlu hale getirilmiş ve sahadaki bu büyük kriz kalıcı olarak çözülmüş oldu.
Onkoloji Alanında Ödeme Kapsamı Genişliyor
Kanser tedavilerinde erişim seçeneklerinin artması hepimizi sevindiren bir gelişme. Tasigna için tebliğdeki "yalnızca" ifadesinin kaldırılarak endikasyon dışı kullanıma yönelik izinlerin geri ödeme kapsamına alınması kritik bir adımdı. Üroloji-Onkoloji hattında ise Zytiga; cerrahiye uygun olmayan, non-metastatik yüksek riskli prostat kanserli hastalarda spesifik klinik bulgularla (Klinik nod pozitif hastalık veya nod negatif ise belirli risk faktörleri) ödeme kapsamına dahil edildi. Aynı şekilde Darzalex de visseral metastazı olmayan hormon duyarlı metastatik prostat karsinomlu (mHDPK) yetişkin erkeklerin tedavisinde androjen deprivasyon tedavisiyle kombine kullanımda artık geri ödeme listesinde yer almaktadır. Bu gelişmelerin onkoloji alanı için oldukça önemli olduğunu değerlendiriyoruz.
Solunum, Pulmoner Hipertansiyon İlaçlarında Güncellemeler
Solunum tarafında; arformoterol (Formex), endikasyon uyumu aranma şartı olmaksızın geri ödeme kapsamına alınarak reçeteleme kolaylığı sağlandı.
Pulmoner hipertansiyonda 2-17 yaş grubu çocuklarımız için sadece bosentan ile tadalafil kombinasyonu başlangıç tedavisi olarak listeye girdi.
Ayrıca Opsynvi'nin (Masitentan+tadalafil) Ek 4/D listesinde muafiyet endikasyon uyumunun zorunlu olacağı tanımlandı ve son 3 ayda stabilize olan hastalarda (masitentan 10 mg ve tadalafil 40 mg kullanımıyla) tedaviye başlanması ödeme koşullarına bağlandı.
Göz Hastalıklarında Dikkat Çeken Bilmecenin Adı Eylea 8 mg
Göz Polikliniklerinden gelen reçetelerde sıkça karşılaştığımız intravitreal enjeksiyon tedavilerinde, tebliğe eklenen bir madde ilk bakışta sıradan bir dozaj düzenlemesi gibi görünebilir: "Eylea 8 mg formu için yükleme dozu tamamlandıktan sonra idame tedavinin en erken 3 ay aralıklarla yapılacağı" kuralı getirildi. Ancak satır aralarını dikkatle okuyan biz eczacılar için, burada ufak tefek sayılamayacak, oldukça ilginç bir bürokratik handikap yatıyor.
Evet, yanlış duymadınız; tebliğde açıkça Eylea 8 mg2 formundan bahsediliyor. Biliyoruz ki ülkemizde Eylea 2 mg1 ruhsatlı ve geri ödeme listesinde yer almaktadır. Yurtdışında "Eylea HD" (High Dose) olarak bilinen, ülkemizde ise Mart 2025 tarihinde ruhsatlandırılan ancak henüz Sosyal Güvenlik Kurumu'nun geri ödeme kapsamında olmayan bu yeni form için enteresan bir durumla karşı karşıyayız. İlacın geri ödeme listesine alındığı henüz resmi olarak ilan edilmemişken, kullanım koşullarını belirleyen SUT hükmü yayımlanmış oldu.
Mevzuat süreçlerinde bu tarz kronolojik asimetrilerle, yani tabiri caizse "kuralın ilacın kendisinden önce tebliğe girmesi" durumuyla çok sık karşılaşmıyoruz. Bu erken yayımlanan hüküm sahada ve hekimler tarafında bir beklenti ya da kafa karışıklığı yaratsa da, biz eczacıların pusulası her zaman temel mevzuatın sarsılmaz kurallarıdır. Ve en temel SUT kuralı son derece nettir: Bir ilaç Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi'nde (EK-4/A) aktif olarak yer almıyorsa, tebliğ metninde endikasyonu, kullanım koşulları veya doz aralıkları ne kadar detaylı tarif edilmiş olursa olsun, o ilacın kurum tarafından geri ödenmesi kesinlikle mümkün değildir.
Dolayısıyla, bu ilacın EK-4/A listesine resmi girişi yapılıp pasiften aktif duruma geçene kadar, bankolarımızda bu tebliğ maddesini fiilen işletmemiz söz konusu olmayacaktır.
Üreme Sağlığı ve Enfeksiyon İlaçlarında Dikkat Çeken Kısıtlamalar
Kadın doğum branşında tüp bebek ve üreme sağlığı tedavilerinde Kombine FSH-LH preparatları (Menopur, Merional, Pergoveris) için maksimum doz 750 IU/hafta, koryogonadotropin alfa etkin maddeli ilaçlar için ise 500 mcg/hafta olarak sınırlandırıldı.
Antibiyotik grubunda Ek 4/D listesine "Diğer mikobakteri türlerine bağlı enfeksiyon" altındaki A31.0, A31.1, A31.8 ve A31.9 ICD-10 kodları eklenerek Kinolon grubu ve Linezolid (Zyvoxid) için bu kodlarda muafiyet sağlandı.
Ancak pratiğimizde sık karşılaştığımız iki önemli ilaca getirilen kısıtlamaları dikkatle okumak gerekiyor:
1.Monurol (Fosfomisin): Artık sadece yetişkin kadın ve adölesan kızlardaki akut, komplike olmamış sistit tedavisi ile yetişkin erkeklerde prostat biyopsisi sırasındaki profilakside "haftada en fazla bir saşe" şartıyla sınırlandırıldı. Sınırlandırılarak kelimesi cümlede basit gibi dursa da fosfomisin grubu ilaçların kullanımı neredeyse çok nadir kullanılabilecek ilaçlar grubuna girdi demek yanlış olmaz. Kadınlarda kullanımı bir ihtimal mümkün olabilirken erkek hastalarda prostat biyopsisi hariç mümkün gözükmüyor.
2.Penepin (Adrenalin oto-enjektörü): Bu düzenleme belki de eczacı gözüyle sahada en çok zorluk yaratabilecek olan kısıtlama olarak kayıtlara geçti. Acil servise başvuran anafilaksi tanılı hastalarda yalnızca "acil tıp uzman hekimleri tarafından" ve "1 yıl içinde sadece bir defaya mahsus" reçete edilebilecek. Anafilaksi gibi saniyelerin hayati olduğu, hastanın her an yanında bulundurması gereken bir acil durum ilacında getirilen bu dar çerçevenin sahadaki yansımalarını eczacılar olarak yakından izlememiz gerekecek.
Maddelerin Geçerlilik Tarihi
Tebliğin yürürlülük kısmında belirtildiği üzere bahsetmiş olduğumuz değişikler 5 iş günü sonra yani araya bayram tatili girmesi sebebiyle 5 Haziran 2026 Cuma günü itibariyle geçerli olacaktır.
Eski Raporların Akıbeti ve Geçiş Süreçlerindeki Kronik Sancımız
Yayımlanan her yeni SUT değişikliğinde, eczane bankolarımızda yaşadığımız ve adeta kronikleşen bir diğer büyük sorun ise "mevcut raporların durumu" meselesidir. Yeni tebliğ maddeleri yürürlüğe girdiği an hepimizin aklında o malum soru beliriyor. Daha önce eski mevzuata göre usulüne uygun şekilde çıkarılmış ve hastanın tedavisinin devam ettiği raporlar hala geçerli midir, yoksa değil midir? Hastalarımız, geçerli sandıkları raporlarıyla eczanelerimize geldiklerinde, "Tebliğ değişti, raporumu yeniletmem gerekiyor mu?" diye sorduklarında onlara "İnanın, cevabını biz de henüz bilmiyoruz" demek zorunda kalmak, sahadaki biz eczacılar için artık taşınması ağır, ciddi bir soruna dönüşmüştür. Hastasına şifa ve güven dağıtması gereken eczacının, salt mevzuat belirsizliği yüzünden bankoda çaresiz kalması kabul edilemez.
Oysa çözüm zannedildiğinden çok daha basittir. Yapılacak her tebliğ değişikliğinin sonuna eklenecek ufak bir geçici madde ile mevcut raporların akıbetinin (süresi bitimine kadar geçerli olup olmayacağının) açıkça belirtilmesi bu sorunu kökten çözecektir. Mevcut işleyişte, her SUT güncellemesinin ardından yaşanan bu kafa karışıklığını gidermek için Türk Eczacıları Birliği'nin (TEB) Kurum'a tekrar tekrar soru sormak ve görüş istemek zorunda bırakılması, hem hastanın tedaviye erişiminde yaşanan bir zaman kaybı hem de meslektaşlarımız için ciddi bir zihin karmaşası meselesidir. Mevzuatta öngörülebilirlik ve netlik, en az kuralın kendisi kadar önemli ve insani bir zorunluluktur.
Masa Başından Bankoya: Karar Kurullarında Eczacı Temsiliyetinin Eksikliği
Tüm bu SUT değişikliklerini, Eylea 8 mg örneğindeki kronolojik çelişkileri, enteral beslenmedeki yaş/kilo handikaplarını ve eski raporların akıbetini yan yana koyduğumuzda, aslında temel ve yapısal bir eksiklikle yüzleşiyoruz. SUT’u hazırlayan ve son şeklini veren karar kurullarında sahayı bilen, fiilen eczacılık yapan bir temsilcinin bulunmaması durumu.
Bir ilacın endikasyonunu hekim belirler, bu tıbbi bir durumdur. Ancak o ilacın geri ödeme kurallarını, ICD-10 kodlarını, pozoloji uyumunu, eşdeğer gruplarını ve Medula’nın onay/ret algoritmalarını sahada birebir yöneten, hastaya ilacı teslim eden kişi eczacıdır. Karar verici kurullarda Türk Eczacıları Birliği'ni temsilen yetkin isimlerin yer alması, kuralların sadece kağıt üzerinde kusursuz görünmesini değil, eczane bankosunda da açık ve net işlemesini sağlayacaktır. Unutulmamalıdır ki; eczacının süzgecinden geçmemiş, sahanın pratiğiyle yoğrulmamış her mevzuat, eksik doğmaya ve bürokratik zaman kaybı yaratmaya mahkumdur.
Sonuç olarak; sağlık politikaları ve geri ödeme kuralları masa başında ne kadar detaylı yazılırsa yazılsın, sistemin gerçek test alanı her zaman bizim eczanelerimizin bankolarıdır. Bizlere düşen, bu değişikliklerin hastalarımızın şifaya erişiminde yaratabileceği olası mağduriyetleri öngörüp, akılcı ve yapıcı çözümler üretmektir. Yeni düzenlemelerin hepimize ve tüm hastalarımıza hayırlı olmasını diliyor, eczanelerinizde sağlıklı ve kesintisiz günler temenni ediyor aynı zamanda içinde bulunduğumuz kurban bayramınızı ayrıca tebrik ediyorum.
Saygılarımla.
