Ecz. Şakir Açıkgöz
Yozgat Eczacı Odası Başkanı
Yasal Acılarımızın Giderek Evcilleşmesi
Sahadaki Gerçekler ve Ortak Çözüm Arayışımız
Değerli Meslektaşlarım,
Daha önceki yazılarımdan da hatırlayacağınız üzere, mesleğimizin ve hastalarımızın geleceği adına sahadaki aksaklıkları yapıcı bir dille ifade etmenin, tespitlerimizi ortak bir çözüm zeminine taşımanın hepimiz için hayati bir sorumluluk olduğu bir dönemden geçmekteyiz.
Geçtiğimiz günlerde SUT konusunda yıllardır beraber kafa yorduğumuz bir meslektaşım ile sohbet ederken, Sağlık Uygulama Tebliği'nin (SUT) sahaya yansımalarında oluşan sistemsel karmaşaları ve yoruma açık noktaların yarattığı yorgunluğun son zamanlarda ciddi anlamda artış gösterdiği konusunda hemfikir olup konuyu uzun uzun konuştuk. Bu konuşmanın sonunda şunu fark ettik ki; bu yorgunluk artışının asıl düşündürücü olan tarafı, sahada hepimizin maalesef aşina olduğu tablonun yarattığı karmaşadan ziyade, artık bu durumun olağan bir durummuş gibi kanıksanmaya başlanmış olmasıdır.
Sahnelenmekte olan köklü bir tiyatro oyununu düşünün; her perde açıldığında, yönetmen senaryoya habersizce küçük ve mantıksız bir kural ekler. İlk başlarda oyuncular bu duruma sahnede itiraz etmeye, metnin aslına sadık kalmaya çalışır. Ancak zamanla her gece değişen, kuralları esnetilen bu metne yorgunlukla uyum sağlamaya başlarlar. Günün sonunda oyun o kadar içinden çıkılmaz bir hale gelir ki; kimse asıl hikayenin, yani hastaya şifa sunma gayesinin ne olduğunu hatırlamaz, sadece o karmaşanın içinde sahnede ayakta kalmaya çalışır.
Bugün geldiğimiz noktada uygulamalarımız ve üzerine eklenen her yeni bürokratik kural, sürekli senaryosu değiştirilen ve her idari bölgede farklı bir doğaçlamayla oynanması beklenen yorucu bir sahneye dönüşmüştür. Asıl tehlikeli olan ise, geleceğe umutla bakmak isteyen bizlerde ciddi mesleki defektler bırakan bu tutarsızlığı artık "sistemin normali" olarak kabul etmeye başlamamızdır.
Biz eczacılar; vatandaşımızın ilaca ulaştığı o en kritik ve son noktada, banko arkasında kesintisiz hizmet veriyoruz. Asli görevimiz hastalarımıza bilimsel bir sağlık danışmanlığı sunmakken; işleyişteki bazı bürokratik engeller süreci öyle bir noktaya eviriyor ki, eczanelerimiz zaman zaman mesleki enerjimizi tüketen ve hasta ile aramızda istenmeyen iletişim kazalarının yaşandığı ortamlara dönüşebiliyor.
Sağlık Uygulama Tebliğinin özünde, Sosyal Güvenlik Kurumu’na tabi vatandaşlarımızın tedavi protokollerinin şeffaf, adil ve öngörülebilir bir şekilde yürütülmesi için hazırlanmış bir rehber, hukuki bir çerçeve olması beklenirken son yıllarda bu ortak çerçevenin zaman zaman hatta bazı durumlarda çoğu zaman dışına çıkıldığına üzülerek şahit oluyoruz. Geldiğimiz noktada SUT; sağlık profesyoneli olan eczacıyı asli görevinden uzaklaştırıp, bir sağlık profesyonelini aynı anda usta bir dilbilgisi uzmanına, şifre çözen bir kriptoloğa, hastane koridorlarında evrak kovalayan bir dedektife ve Kurumun niyetini okumaya çalışan bir öngörü uzmanına dönüştüren mekanizmaya bürünmüş durumdadır.
Amacımız elbette ki ne Kurumları yıpratmak ne de çözümsüzlük üretmektir. Bizim gayemiz; sağlık hizmeti sunmak için yemin etmiş bir meslek grubunun, sahada karşılaştığı bu bürokratik labirentleri ortak akılla, şeffaflıkla ve Kurum ile el ele vererek nasıl daha akıcı bir sisteme dönüştürebileceğimizi konuşmaktır.
İşte bugün sizlerle; hazır protokol görüşmeleri de yaklaşıyorken, SUT uygulamalarında zaman zaman karşılaştığımız yorum farklılıklarını, bölgesel uygulama eşitsizliklerini ve ülkenin dört bir köşesinde siz meslektaşlarımızın her gün özveriyle göğüslemek zorunda kaldığı bu süreçleri ifade etmek adına 4 Bölüm 15 civarında maddeden oluşan temelde mesleki mantıktan ve hatta yasalardan kısmen uzaklaşılan Yasal Eşitsizlik ve Eczacı yazı dizisi ile masaya yatırmak ve eczacı kamuoyunun tartışmasına açmak istiyorum. O halde ilk 5 madde ile başlayalım.
1.SGK’nın Standardizasyon Sınavı (Tek Metin, Onlarca Farklı Yorum)
Sağlık Uygulama Tebliği (SUT), ilk yürürlüğe girdiği dönemlerde kuralları ve sınırları büyük ölçüde öngörülebilir, mantıksal bir çerçeveye oturtulmuş bir rehberdi. Ancak bugün geldiğimiz noktada Sosyal Güvenlik Kurumu'nun (SGK), zaman zaman asli düzenleyici rolünü aşarak adeta mutlak bir "sağlık otoritesi" gibi esnek kararlar alması sahadaki işleyişi oldukça zorlamaktadır. Modern bürokrasinin o meşhur "biz böyle uygun gördük" yaklaşımı, ne yazık ki sistemin şeffaflığını ve öngörülebilirliğini zedelemektedir.
İşin daha ilginç bir tarafı da bu durumun en yorucu yansımasını, Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezleri (SSGM) arasındaki eşgüdüm eksikliği olmasını maalesef biz eczacılar pahalı bedeller ödeyerek yakından tecrübe ediyoruz. Ortada tek ve ortak bir hukuk metni varken, yeni bir SUT değişikliğinden Türkiye'deki SSGM sayısı kadar farklı yorum çıkarabilmek, gerçekten incelenmesi gereken bürokratik bir “ başarıdır! ”. Hukuksal metinlerde elbette yoruma açık olabilecek kurallar, ufak tefek nüanslar olabilir; ancak aynı kurala bir SSGM’nin "ak" dediğine diğerinin hiç çekinmeden "kara" demesi, olağan bir yorum farkı değil, çok açık bir standardizasyon zafiyetidir.
Sahada defalarca kez şahit olduğumuz üzere; aynı kuralı, aynı ilacı ve aynı teşhisi baz alan bir reçete, bir ilimizdeki ilgili SSGM tarafından son derece olağan kabul edilip sorunsuzca ödenirken, bir başka ilimizdeki SSGM tarafından eczacıya devasa bir kesinti faturası olarak dönebilmektedir. Aynı ülke sınırları içinde tecrübe edilen bu tat kaçırıcı durum çok açık bir idari eşitsizlik yaratmaktadır. Kaldıki bu durumlar ilerleyen süreçlerde mahkeme koridorlarında devletimize de ekstra faiz ve avukat ücreti olarakta geri dönmektedir.Kaldıki alt alta toplandığında bu tutarların önemli miktarlara ulaştığını değerlendirmek çok zor olmasa gerek. Kurumun kendi iç odaları arasındaki iletişimsizliğinin ve koordinasyon eksikliğinin bedelinin, sahada ter döken eczacıya kesilmesi ne hakkaniyetle ne de devlet ciddiyetiyle maalesef bağdaşmamaktadır.
Bizler bankolarımızın arkasında hastamıza şifa sunmaya çalışırken, "Acaba bugün hangi SSGM'nin o güne özel yorumu yüzünden o bölgedeki eczacılarımız haksız bir kesintiye uğrayacak?" endişesiyle mesleği icra etmek elbette kötü bir tecrübe olarak kayıtlarımıza geçmektedir. Kaldı ki sahada görev yapan hiç bir yönetici kurum tarafından yapılan haklı bir kesinti için mesai harcamaz. Ama standart olmayan her uygulama zaafiyeti de maalesef bizleri hem maddi hem de manevi anlamda yormaktadır. Kurum, idari işleyişi yoran bu yoruma dayalı belirsizlik sarmalına bir an önce son vermeli ve tek bir SUT alfabesinden tüm merkezlerin aynı cümleyi okuduğu ortak bir uygulama dilini acilen tesis etmelidir. Eczacı, idarenin kendi içindeki organizasyon eksikliğini, emeğiyle ve kendi cebinden finanse edecek bir tampon mekanizması olmaktan çıkarılmalıdır.
2.Yargı Kararlarına Direnen Bürokratik Refleks (Danıştay Kararı SSGM’lere Henüz Ulaşmadı mı?)
Sistemsizliğin ve bürokratik ısrarın en çarpıcı örneklerinden birini, hastanın ilaç geçmişini sorgulama zorunluluğu meselesinde üzülerek yaşamaktayız. Hatırlanacağı üzere, 25 Ağustos 2022 tarihinde resmi gazetede yayımlanan bir SUT değişikliği ile hastanın geçmişte kullandığı ilaçların takibi gibi mesleğimizin doğasına aykırı bir sorumluluk, asli görevi sağlık danışmanlığı olan eczacının omuzlarına bırakılmıştı. Üstelik o dönemde Medula sistemi, ilaç geçmişini otomatik olarak sorguluyor ve aranan şartlar sağlanmamışsa ödeme yapmayacağını belirterek sistemi adeta kilitliyordu.
Meslek örgütümüz TEB ve mesleki sendika olarak faaliyet gösteren TEİS haklı itirazlarıyla konuyu yargıya taşımış bu zorlayıcı süreç, nihayetinde hukukun sert duvarına çarpmıştı. Ağustos 2023 tarihinde Danıştay 10. Dairesi, hukukun ve mantığın sesine kulak vererek "Hekim beyanı esastır, eczacının ilaç geçmişi sorgulamak gibi bir yükümlülüğü yoktur" mealinde son derece isabetli tarihi bir karar vermişti. Sürecin normal akışında, SGK bu kararı resmi internet sitesinde yayımlayarak Medula’daki engeli kaldırmış ve eski düzene dönüldüğünü kamuoyuna ilan etmişti. Buraya kadar bürokrasinin ve hukukun tam bir uyum içinde ilerlediğini sanıyorduk.
Fakat asıl şaşkınlığımız tam da bu noktada başladı. Takvimler Haziran 2026’yı göstermesine ve aradan geçen yıllara rağmen, sahada gördüğümüz manzara şudur: Bazı SSGM’ler, 2023 yılında verilen Danıştay kararını adeta görmeyerek, hala bu yönde eczacılarımıza reçete kesintileri yaşatmaya ve anlamsız bir mağduriyet üretmeye devam ediyor.
Açıkça ve dostane bir uyarı niteliğinde ifade etmek gerekir ki; devletin kurumları, yargı kararlarının esnetilebileceği veya kurum içi insiyatiflerle bekletilebileceği yerler değildir. Bir hukuk devletinde, idarenin yargı kararlarına karşı "kendi bildiğini okuma" refleksi göstermesi doğru bir yaklaşım değildir. Bir SSGM’nin, en üst idari yargı merciinin verdiği kararı uygulamakta imtina etmesi; yalnızca idari bir zafiyet değil, hastanın tedavi olma ve eczacının ilacı sunma hakkının fiilen zorlaştırılmasıdır ki bu da ciddi bir Anayasa ihlalidir.
SGK yönetiminden en net beklentimiz, kesinleşmiş yargı kararlarının tüm SSGM’lerde istisnasız ve standart bir şekilde uygulanmasını sağlayacak iç otoriteyi acilen tesis etmesidir. Ne şifasını arayan hasta, ne tedavisini düzenleyen hekim, ne de banko arkasında canla başla çalışan eczacı, idarenin hukuku geriden takip eden bu ağır aksak işleyişine feda edilmemelidir.
3. Devlet Sırrı mı, İdari İletişimsizlik mi? (İç Yazışma Muamması)
Eczacılık pratiğinde meslektaşlarımızı uzun süredir yoran, şeffaflıktan uzak yapısıyla SSGM’ler tarafından adeta bir "devlet sırrı" hassasiyetiyle yönetilen kronik bir sorunumuz daha var: "İç yazışma" muamması...
Düşünün ki; sıradan bir mesai gününde eczanenizi açıyorsunuz. Ortada Resmi Gazete'de yayımlanmış yeni bir SUT değişikliği veya SGK tarafından yapılmış genel bir duyuru yok. Ancak yıllardır aynı kurallar çerçevesinde karşıladığınız ve sorunsuz ödenen reçeteler, birdenbire anlamsız bir kesinti fırtınasına tutuluyor. Şaşkınlık içinde gerekçesini sorduğunuzda ise karşınıza o yoruma kapalı, sihirli kalkan çıkarılıyor: "Kurum içi yazışmalar doğrultusunda..."
Burada, sistemi birlikte omuzladığımız Kurum yetkililerine şu haklı ve samimi soruları sormak istiyoruz:
SGK’nın uygulayıcılara göndermediği bu iç yazışmalar, SGK’nın uygulayıcılara göndermediği bu iç yazışmalar, "Çok Gizli" evrak derecesi ile mi SSGM’lere iletilmektedir? Milyonlarca vatandaşı ve on binlerce eczacıyı doğrudan ilgilendiren, hizmet akışını sekteye uğratıp ağır mali kesintilere yol açan bu kararlar, neden şeffaf bir şekilde Kurumun resmi internet sitesinde kamuoyuyla paylaşılmamaktadır? Eğer idare fiili olarak bir kural veya yorum değişikliğine gidiyorsa, protokol masasında eşit şartlarda oturduğu sözleşme ortağına (Türk Eczacıları Birliği'ne) neden eş zamanlı ve resmi bir bilgilendirme yapmaktan ısrarla imtina etmektedir?
Ortada sahanın erişebildiği resmi bir tebliğ veya duyuru yokken, salt kurum içi kapalı devre yönlendirmelerle kural icat eden bu anlayışta; hastasını iyileştirmeye çalışan hekimin, şifasını arayan vatandaşın ve bu ikisi arasında sağlık köprüsü kuran eczacının kabahati nedir?
Kurallar, idarenin kendi tekelinde gizemli bir cezalandırma aracına dönüşmemeli; şeffaflığın, güvenin ve ortak aklın rehberi olmalıdır. Bu şeffaflıktan uzak işleyişin meslektaşlarımızda yarattığı güven kaybını ve sağlık sisteminde açtığı derin yaraları, karar alıcıların sağduyusuna bırakıyorum.
4. ‘’Ödemiyorum" Demenin Resmi Yolu (Daraltılmış Endikasyon Kısıtlamaları)
Son yıllarda Sosyal Güvenlik Kurumu'nun, bazı ilaç gruplarının geri ödeme süreçlerinde sahayı ve bilimselliği oldukça zorlayan, öngörülebilirliği azaltan karmaşık düzenlemelere gittiğini müşahede ediyoruz. İlaçların ödeme şartlarının, sahada uygulanması neredeyse imkansız idari daraltmalara tabi tutulması; inanın o ilacın açıkça "ödeme kapsamından çıkarıldığının" ilan edilmesinden çok daha yorucu bir bürokratik belirsizlik yaratmaktadır.
Orlistat, enoksaparin gibi Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler (DMAH), Dabigatran ve Rivaroksaban gibi Yeni Nesil Oral Antikoagülanlar (NOAK) ile son olarak idrar yolu enfeksiyonlarında reçete edilen fosfomisin etken maddeli ilaçlarda karşılaştığımız geri ödeme şartları, sistemdeki daralmaların en somut örnekleridir. Sağlık Bakanlığı onaylı prospektüslerinde açık kullanım endikasyonu bulunmasına rağmen Kurum tarafından ödeme kapsamının sınırlandırılması; özellikle ameliyat süreçlerinde tıbben elzem olan DMAH grubu ilaçların geri ödemesinin çok dar ICD-10 kodlarına indirgenerek kapsam dışı bırakılması, sahada haklı ve derin soru işaretleri doğurmaktadır.
Konuyu daha net bir örnek üzerinden ele alırsak: Klinik pratikte sıkça kullanılan enoksaparin etken maddeli bir ilacın Medula sistemindeki ödeme kuralı, "04.03 - Disritmiler (I44-I45) (I47-I49) | Ödenir (Kural VEYA ile uygulanır): I48, I49.5" şeklinde yer almaktadır. Kural olarak, ana teşhis olan Disritmi teşhisinin yanında yer alan (I44-I45) ve (I47-I49) gösterimi, özel bir istisna belirtilmediği sürece bu aralıklardaki tüm alt kırılımların ödenmesini gerektirir. Ne var ki sistemde, sadece belirtilen iki kod dışındaki alt kırılımların hiçbiri ödeme alamamaktadır. İlgili ilacın prospektüsünde "bu teşhiste kullanılamaz" yönünde kısıtlayıcı hiçbir ibare bulunmamasına karşın, aynı hastalığın alt kırılımlarında böylesine keskin ayrımlara gidilmesinin hangi güncel klinik protokollere dayandırıldığı izaha muhtaçtır.
"Özetle, geri ödeme süreçlerinde karşılaşılan karmaşık kısıtlamaların, şifasını arayan hastalarımızı banko arkasında doğrudan eczacılarıyla baş başa bıraktığı gerçeği göz ardı edilmemelidir. İlacına ulaşmak isteyen hasta, haklı olarak arka plandaki idari işleyişi değil, doğrudan karşısındaki eczacısını muhatap almaktadır. Bürokratik süreçlerin ve sistemsel daralmaların sahada yarattığı bu iletişim krizinin yükü, hastasıyla karşı karşıya kalan eczacılarımızın omuzlarına bırakılmamalıdır.”
Değerli Meslektaşlarım,
Yazı dizimizin bu ilk bölümünde ele aldığımız 4 madde; her gün banko arkasında devletimizle omuz omuza vererek vatandaşımıza kesintisiz sağlık hizmeti sunma gayretimizin sahadaki yansımalarıdır. Görüldüğü üzere temel beklentimiz; kurumlarımızı eleştirmek değil, aksine sağlık hizmetinin kalitesini artıran, idari süreçleri hızlandıran ve hem devletimizin kaynaklarını koruyup hem de eczacımızın mesleki sürdürülebilirliğini sağlayan standart bir işleyişin tesisine katkı sunmaktır.
Bizler hastamıza şifa olmaya ve görevimizi layıkıyla yapmaya elbette devam edeceğiz. Bu süreçte sahadaki aksaklıkları ortak akılla ve yapıcı bir dille dile getirmek, kurumlarımızla aramızda daha güçlü bir iletişim köprüsü kurulmasına zemin hazırlayacaktır.
Önümüzdeki günlerde yayımlayacağım İkinci Bölüm'de; mevzuat uygulamalarındaki bölgesel farklılıkları, eczane ekonomilerinin sürdürülebilirliğini zorlayan diğer idari süreçleri ve hastalarımızın ilaca erişiminde yaşanan sistemsel tıkanıklıkları aşmak için çözüm odaklı önerilerimizi irdelemeye devam edeceğiz.
Devletimizin ilgili otoriteleriyle her zaman olduğu gibi ortak akıl zemininde buluşabilmek ve daha sağlıklı işleyen bir sistemi hep birlikte inşa edebilmek ümidiyle, tartışmaya ve düşünmeye devam edelim.
Selam ve saygılarımla,
