Ecz. M. İbrahim ÖZKOL
TEB Doğal Delegesi
NASIL BİR İLAÇ? (Hayat Hakkımız Mücadelemiz Kadar Olacaktır-2)
Bir önceki yazımda (*) Türk Eczacıları Birliği Kongresi yaklaşırken örgütün ne yapılacağına yönelmekten çok kimin seçileceğine odaklandığını ve bu durumun sorunlarımıza çözüm üretmediğini, yapılması gerekenin nasıl bir ilaç, nasıl bir eczane, nasıl bir eczacılık, nasıl bir eczacı odası ve nasıl bir TEB olması gerektiğinin tartışılması ve çözüm üretilmesi olduğuna değinmiş ve bu konularda görüşlerimi yazacağımı belirtmiştim. Şüphesiz yazacaklarım eksik kalacaktır. Çünkü bireysel görüşler örgütlere ancak katkı verebilir. Örgütler ise kollektif birikimlerini ve yol haritalarını geniş kitlelerle tartışarak oluştururlar. Kuruluş yasasıyla halk sağlığını koruma görevi verilmiş olan Türk Eczacıları Birliği ve odalarımızın sağlığın her alanında fikir üretmesi ve paylaşmasının sadece yasal bir görev değil topluma karşı sorumluluk olduğu inancıyla nasıl bir ilaç politikası olması gerektiğine ilişkin görüşlerimi paylaşmak istiyorum:
İlaca ilaç demek lazım
“İnsanlarda hastalığı tedavi etme veya önleme özelliğine sahip olduğu belirtilen herhangi bir madde veya madde kombinasyonu; İnsanlarda, farmakolojik, immünolojik veya metabolik bir etki uygulayarak fizyolojik işlevleri geri kazandırmak, düzeltmek veya değiştirmek ya da tıbbi bir teşhis koymak amacıyla kullanılabilen veya insanlara uygulanabilen herhangi bir madde veya madde kombinasyonu. (Avrupa Parlamentosu Direktifi 2001/83/EC, MRHA [2020]'de alıntılanmıştır)”
İlaç tanımını hatırlatmanın bir gerekçesi var;
Sosyal bir ürün olan ilacı “gider” olarak gören geri ödeme kurumları bu gideri azaltmak için birçok yöntem geliştirdiler. Bu yöntemlerden biri de ilaçların bir kısmını OTC adı altında ayırarak ücretinin tamamını hastanın ödemesini sağlamaktı. Reklamlarla tüketimi arttırılan bu ilaçlar kısa sürede eczane dışı kanallarda da satılmaya başlandı. Birçok ülkede hayata geçirilen bu uygulama ülkemizde de 1986 yılından itibaren değişik zamanlarda gündeme geldi. Türk Eczacıları Birliği ve odalarımızın net duruşu sayesinde bu uygulama ülkemizde sonuç alamadı. Ancak ülkemizde örgütlerimizin karşı duruşuna rağmen yukarıdaki tanımın dışında konumlandırılamayacak bir grup ilaç “gıda takviyesi” adı altında Tarım Bakanlığı izniyle piyasaya sunulmaya başlandı. Bugün bu ilaçların yoğun reklam kampanyaları ve/veya birçoğu konuyla ilgisiz medyatik kişilerin “tanıtım” adı altında sunumlarıyla tüketimi özendiriliyor. Formülasyonu, içeriği ve üretim koşulları yeterince denetlenmeyen, fiyatının ise serbest olduğu bu ilaçlar tamamen masum ürünlermiş gibi kullanılıyor ve eczane dışı birçok kanalda da kontrolsüzce satılıyor. Oysa bunlar ilaçtır ve her ilacın olduğu gibi dozu, istenmeyen etkileri ve kullanılmaması gereken durumlar vardır. Ürünün ambalajına “ilaç değildir” yazılması bu gerçeği değiştirmez.
Bize göre ilaç tanımın içinde olan ancak “tıbbi cihaz” olarak sınıflandırılan ve bir kısmı etik dışı yöntemlerle eczane dışı kanallardan pazarlanan ürünlere de sahip çıkmak gerekiyor. Eklem içi sıvılar, burun spreyleri ve bazı sindirim sistemi ilaçlarının da içinde bulunduğu ürünler bu grupta değerlendiriliyor.
Her örgüt yöneticimizin ve her meslektaşımızın her ortamda bu ürünlerin ilaç olduğunu ve eczacı olarak söz hakkımızın olduğunu bıkmadan usanmadan vurgulaması, eczane ve eczacı kontrolü dışı pazarlanmasının önüne geçilmesi gerekiyor. Öte yandan vakfımızın şirketi Novagenix aracılığıyla özellikle gıda takviyesi adı altında piyasada bulunan ilaçların analizlerinin yapılarak bu ürünlerin içeriğini ve güvenilirliğini araştırmak, uygun olmayanları eczanelerimizden uzaklaştırmak gerekiyor.
“İlaç güvenilir, ulaşılabilir ve ucuz olmalıdır”
Eczacı örgütlerimiz 80’li 90’lı yıllarda bu sloganı sıkça kullanırdı. Bilimsel anlamda şüphe barındıran ve o yıllarda “pahalı” imajı güçlü olan ilaç için kullanılan bu sloganı “İlaç güvenilir, ulaşılabilir ve uygun fiyatlı olmalıdır” şeklinde güncellemek ve bu başlıklar altında incelemek mümkün. Doğal olarak bu incelemeyi eczacı örgütlerimizin ve kamu otoritelerinin ilaca bakışındaki eksik ve hatalı yönleri öne çıkararak yapmak gerekiyor.
İLAÇ GÜVENİLİR OLMALIDIR
İlacın araştırma, üretim ve pazarlama faaliyetlerinin neredeyse tamamı tüm dünyada özel şirketler tarafından yapılıyor. Bu süreçler her ülkenin kendi yasalarıyla kontrol edilse de çoğu ülke ağırlıklı olarak yapısı bağımsızlık ve tarafsızlık ilkesine dayanan Amerika merkezli FDA ve Avrupa merkezli EMA kıstaslarını ve onaylarını esas alarak ruhsat izinleri veriyor. Her ülke kendi ihtiyaçları ve olanakları ölçüsünde kendi oluşturduğu kurumlar aracılığıyla bu süreçleri yürütüyor. Ancak bu kurumlar kamu otoritesini temsil ediyor ve ilaç giderinin büyük bölümünü ödeyen konumunda da olan bu kurumlar tarafsız pozisyonda değil. Dolayısıyla bu kurumları tarafsız ve bağımsız hale getirecek yapı karar alma süreçlerine hasta örgütleri, sendikalar ve en önemlisi sağlık çalışanlarının örgütlerinin katılımıyla sağlanır. Geçmişte ülkemizde de bunun örnekleri vardı. Türk Eczacıları Birliği ve Türk Tabipleri Birliği’nin Sağlık Bakanlığı’nda oluşturulan komisyonlarda görev alıyor, ilaçla ilgili karar alma süreçlerine katkı veriyordu. Bugün de başta ilacın etkinliği ve güvenilirliği olmak üzere karar alma süreçlerine katkı verecek benzer yapıların oluşturulması gerekiyor.
İlaç güvenilirliğinin diğer bir aşaması ise ilaç piyasaya verildikten sonra yeterince önem verilmeyen farmakovijilans aktiviteleridir. İlacın zararlı etkilerini tespit etme anlamında çok önemli olan geribildirimlerin yeterli düzeyde yapılmaması güvenlik riski oluşturuyor. Sağlık okur-yazarlılığının son derece düşük olduğu ülkemizde özellikle sağlık çalışanlarına, dolaylı olarak sağlık meslek örgütlerine büyük görev düşüyor.
Gelişmiş ülkelerde farmEkovijilans araştırmaları ve çözüm arayışları sürüyor. Sadece kullanılmayan veya miadı geçen ilaçların doğaya, suya ve diğer canlılara verdiği zararların değil ilaç kullanıldıktan sonra oluşan ilaç metabolitlerinin çevreye verdiği zararların önlenmesi üzerine yapılan çalışmalar bizim gibi ülkelerde henüz gündemde olmasa da yakın zamanda gündeme alınması gereken bir konudur.
İLAÇ ULAŞILABİLİR OLMALIDIR
Bulunabilirlik:
Ülkemizde birçok yeni ilaca erişim kısıtlıdır. Yeni keşfedilen veya hastanın ilaç kullanımını ve uyuncunu sağlayacak yeni farmasötik formdaki ilaçlar ülkemize ya hiç getirilmemekte veya geç gelmektedir. Ülkemizde ruhsatı olmayan ilaçların bir kısmı SGK ve Türk Eczacıları Birliği aracılığıyla ithal edilmekte ancak bu süreçteki bürokratik işlemler ve gecikmeler, TİTCK tarafından belirlenen kısıtlı liste hastanın ilaca erişimini engellemekte veya zorlaştırmaktadır. Bulunabilirlik sorununun artık kronikleşen bir boyutu da var; her yıl ilaçta kur ayarlama beklentisi oluştuğunda bugün yaşadığımız gibi aylarca süren temin sıkıntısı eczaneleri bunaltmış durumda. Çok basit önlemlerle çözülebilecek bu soruna duyarsız kalınmasına daha fazla tepki göstermek zorundayız. Ülkemizde ruhsatı olmayan ilaçların TEB veya SGK tarafından getirilmesi bir görevdir ancak bu ilaçların neden ruhsat almadığını ve neden eczanelerimizden sunulamadığını da sürekli gündem etmek ayrı bir görev olarak önümüzde duruyor.ilaçlar
Pozitif liste:
Ulaşılabilirliği zorlaştıran bir diğer konu geri ödeme kurumu olan SGK’nın “pozitif liste” uygulamasıdır. Adı olumluluk içerse de pozitif liste “sadece bu listedeki ilaçları öderim” anlamı taşımakta listede olmayan ilaçlar ödenmemektedir. (SGK kurulmadan önce kurumların uyguladığı liste negatif liste olarak adlandırılıyordu ve kurumun ödemediği kısıtlı sayıda ilacı kapsıyordu.) Hastalar pozitif listede olmayan ilaçları bütçeleri uygun ise ücretini ödeyerek alabilmektedir. Pahalı ve kronik hastalıklarda kullanılan bu ilaçları hastalar ücretini ödeyerek alabilmekte ödedikleri bedeli dava yoluyla mahkemelerin yürütmeyi durdurma veya ödenmesi kararlarıyla kurumdan geri alabilmektedir. Davayı kaybettiklerinde ise kurumun ödediği veya ödemediği tüm bedeli hasta veya hasta vefat etmiş olsa bile yakınları karşılamaktadır. Bu durum ilaçla ilgili söz sahibi olan örgütlerimizin daha fazla itiraz etmesi gereken bir konudur.
Hastalar için ek ödeme:
Eşdeğer ilaç bantının daraltılması, referans alınan ucuz eşdeğer ilacın piyasada olmaması hastaların ödediği ilaç farklarını arttırmaktadır. Hastaların ödemek zorunda kaldığı bir başka fark ise firmaların hiç uygulamadığı veya eksik uyguladığı kamu kurum iskontosunu hastaların ödemek zorunda kalmasıdır. SGK ile firmaların arasındaki bu sorunun bedelini hasta ve eczacı ödemektedir. Yıllardır güncellenmeyen majistral tarife, enjektör ve şeker ölçüm çubuklarının fiyat farkını hastaların ödemesi de ayrı bir ulaşılabilirlik sorunudur. Mesleğimizin prestijini arttıran majistral tarife konusunu çözüme kavuşturmak meslek örgütlerimiz için görev olmasının yanında bir onur meselesi olmalıdır. Belki de bu kavramı farklı şekilde ifade ederek işe başlamak gerekiyor; özellikle kamuya yönelik söylemlerimizde majistral ilaç yerine “eczanede üretilen kişiye özel ilaç” tanımını kullanabiliriz.
İLAÇ UYGUN FİYATLI OLMALIDIR
Yıllar önce örgütlerimiz “ilaç ucuz olmalıdır” sloganını kullanırdı çünkü ilaç pahalıydı. Ancak son 20 yıldır uygulanan politikalar nedeniyle halkın ilaca erişiminin kısıtlandığı, üreticinin başta Ar-ge yatırımları olmak üzere yeni yatırım yapamadığı, ithalatçı firmaların yeni ilaçlarını getirmediği veya ruhsatlı ilaçların bir kısmını ülkemizden çektiği, dağıtım kanallarının hizmetlerini sürdürebilmek için hizmet kalitesini düşürdükleri, eczanelerin gelir-gider dengesinin her gün biraz daha bozulduğu ve sunduğu hizmeti sürdüremez noktaya geldiği bir ortamda aynı söylemi kullanmak artık imkansız.
İlaç sosyal bir üründür:
İlaç her insanın hakkı olan ve anayasa ile güvence altına alınan sağlıklı yaşam hakkının bir parçasıdır. Yani ticari değil sosyal bir üründür. İlaçla ilgili uygulanan veya hazırlanan tüm politikaların ilk maddesi bu olmalıdır. Tüm dünyada geri ödeme kurumlarının giderek artan ölçüde ilacı gider olarak görme anlayışına karşı durmak her yurttaşın görevidir. Toplumu bu konuda bilinçlendirmek ve önderlik etmek de en başta sağlık meslek örgütlerinin görevidir.
İLAÇ FİYAT KARARNAMESİ VE SGK UYGULAMALARI
Ülkemizde ilaç fiyatları 2004 yılına kadar maliyet esaslı olarak belirleniyordu. 2004 yılında bu yöntem terkedildi ve referans ülke modeline geçildi. Bu yöntem birçok ülkede halen uygulansa da yaygınlaştıkça referans ülkelerin gerçek fiyatlarına ulaşmak zorlaştı ve birçok ülkede geri ödeme kurumlarıyla firmalar kamuya açıklanmayan ikili anlaşmalarla gerçek fiyatı gizlemeye başladılar. Son gelinen noktada referans ülkelerin baz alınma modeli de işlevini önemli ölçüde yitirdi ve önümüzdeki dönemde tüm dünyada firmalarla geri ödeme kuruluşları arasında bire bir pazarlıkla oluşacak bir yapıya doğru gidiyoruz. Bunun işaretlerini ABD başkanının ilaçla ilgili söylemlerinde görüyoruz. ABD başkanı ilaç fiyatlarının serbest olduğu ülkesinde ilaçların diğer ülkelerden neden pahalı olduğunu sorguluyor ve bu durumun değişmesi için yaptırımlar uygulamaya çalışıyor. Bu durum tüm dünyada ilaç fiyatlarını etkileyecek ve geri ödeme kurumlarıyla firmalar daha fazla gizli iskontolara yönelecekler. Bu durum ülkemizde gündeme geldiğinde kamu kurum iskontosundan kurtulma anlamında eczaneleri rahatlatacak gibi görülse de farklı yöntemlerle eczaneleri ekonomik kayba uğratacak uygulamaların gündeme gelmesi mümkün. Bunların en başında adına ister “meslek hakkı” diyelim isterse “kutu başı eczacı karı” diyelim birçok ülkedeki gibi ilaçta eczacı karının sabitlenmesi uygulaması geliyor. Örgütlerimizin bu sürece hazırlıklı olması ve alternatif İFK ve iskonto uygulamalarında kendi önerisini oluşturması gerekiyor. Bu amaçla konunun uzmanlarıyla, mümkün olan en geniş katılımla dünya örneklerini de göz önüne alarak çalıştaylar yapmak, örgütlerimizin ilaç politikalarını yeniden oluşturmak ve oluşan politikaların tüm eczacı tabanında tartışılarak benimsenmesini sağlamak gerekiyor. Sadece tespit yaparsak veya içi doldurulmamış meslek hakkı gibi kavramlarla yola çıkarsak kayıplarımızı önleyemeyiz. Hatırlatmakta fayda var; 2004 fiyat kararnamesi ve sonrasındaki SGK uygulamaları Birliğimizin 2001 yılında yayınladığı ve dünya örnekleriyle ilaç politikalarının anlatıldığı bir kitapta yer alıyor. Örgütümüz tespitleri içeren kitabı yayınladı ama kendisi hazırlanmadığı için bugün ne yazık ki bu durumdayız. Bir başka örnek; 1957-1971 yılları arasında ülkemizde ilaç fiyatlarını kontrol yetkisi Türk Eczacıları Birliği Merkez Heyeti’ndeydi. Ancak o dönemki Merkez Heyetlerinin yapısı eczacı tabanından uzak olduğu ve heyetin farklı motivasyonları olduğu için sürdürülemedi.
Başta da belirttiğim gibi bu yazıda öne çıkardığım ilaçla ilgili görüşler mutlaka eksiktir, hatalı görülebilecek yanları da vardır. Örgütler politikalarını ve yol haritalarını mümkün olan en geniş kitlelerle birlikte oluştururlar. TEB 2018 strateji belgesinde misyon “halkımıza, kamuya ve eczacıya ilaç olmak” şeklinde belirlenmişti. Halkımıza, kamuya ve eczacıya ilaç olmak için önce ilaçtan başlamak gerekiyor.
Nasıl bir eczane?
Nasıl bir eczacı?
Nasıl bir eczacı odası?
ve Nasıl bir TEB olmalı? sorularıyla ilgili görüşlerimi daha sonraki yazılarda aktarmaya çalışacağım.
Yeni seçilen TEB kurullarının hepimize ilaç olması umuduyla.
(*)(Hayat Hakkımız Mücadelemiz Kadar Olacaktır)
https://www.eczacininsesi.com/ozgur-kose/hayat-hakkimiz-mucadelemiz-kadar-olacaktir.html
Bölüne Bölüne Kazanamayız! 
