Ecz. Şakir Açıkgöz
Yozgat Eczacı Odası Başkanı
Yasal Acılarımızın Giderek Evcilleşmesi-3
Isınan Suyun İçindeki Beyaz Önlükler ve Evcilleşen Acılarımız
Değerli Meslektaşlarım;
Meşhur Kurbağa deneyini bilirsiniz. Bir kurbağayı kaynar suya atarsanız anında sıçrar ve hayatını kurtarır; ancak onu soğuk suya koyup altını yavaşça ısıtırsanız, tehlikeyi fark edemez ve o suda yavaşça haşlanarak can verir.
Eczacının Sesi'nde daha önce sizlerle buluşan Yasal Acılarımızın Giderek Evcilleşmesi başlıklı yazı dizimizin ilk iki bölümünde, tam da bu "yavaş yavaş ısıtılan suyun" içindeki halimizi, yani o görünmez tehlikeyi konuşmaya başlamıştık. Hatırlarsanız, mesleki reflekslerimizin nasıl adım adım tepkisiz hale getirildiği, bürokrasinin ağır çarkları arasında karşılaştığımız mantık sınırlarını zorlayan hatta bazen mantıksızlığın dibine vurulmayı nasıl kanıksadığımızı masaya yatırmıştık.
Beyaz önlüğü sırtımıza geçirdiğimiz ilk günden bugüne, mesleğimizin geçirdiği evrim gerçekten akıl almaz boyutlarda. Ancak asıl sarsıcı evrim, eczacılığın bilimsel yüzünden ziyade, yıllar içinde katlanmak ve alışmak zorunda bırakıldığımız o idari sorunlarda yaşandı.
Şimdi, bu serinin üçüncü ve belki de yüzleşmek zorunda olduğumuz bir bölümle karşınızdayım. Devletimize ve mesleğimize duyduğumuz aidiyet ve hastalarımıza olan sorumluluğumuz tartışılmaz. Sosyal Güvenlik Kurumu'nun (SGK) ve Sağlık Uygulama Tebliği'nin (SUT) sahadan tamamen kopuk, masa başında aldığı o soğuk kararların, eczane bankosunda nasıl devasa krizlere dönüştüğünü maalesef yine konuşacağız. Dün adımız gibi emin olduğumuz kuralların bir sabah Medula'da nasıl sessizce buharlaştığını, sırtımıza yüklenen "sehven" kesintileri ve ekranların arkasına saklanan o şeffaflıktan uzak sistemi beraber irdeleyeceğiz.
Hazırsanız, o evcilleştirmeye çalıştıkları acılarımızın asıl kaynağına, bürokrasinin öngörülemez labirentlerine doğru bir adım atalım.
1. Sessiz Sedasız Medula Güncellemeleri ve İletişim Kopukluğu
Bir sabah eczanenizin kepengini kaldırıp olağan rutininizle tezgahınızın başına geçiyorsunuz. Sisteme düşen sıradan bir reçeteyi, daha dün defalarca kez ve sorunsuz bir şekilde karşıladığınız aynı reçeteyi Medula'ya işliyorsunuz. Daha doğrusu işlemeye gayret ediyorsunuz. Fakat sistem beklenmedik bir ret veriyor. Dün adınız gibi emin olduğunuz doğruların, SGK'nın dijital dünyasında bir gecede değiştiğine şahit oluyorsunuz. Ve tabiki meşhur kırmızı bant karşınızda. Rapor ICD kodu uygun değil!!!
Bu noktada trajikomik olan şey ilk mesleki refleksimiz oluyor. Kurumsal bir duyuru ekranına değil, "Acaba yine SUT mu değişti, bilmediğimiz bir kısıtlama mı geldi?" endişesiyle meslektaşlarımızın yer aldığı iletişim gruplarına koşuyoruz. Odalarımızın SUT birimlerine soruyoruz. Ama gelen cevap aynı. Değişen bir şey yok! İlaç kartlarının derinliklerine inip adeta dedektiflik yaptığımızda; habersizce değiştirilmiş İCD-10 kodları, bir gecede eklenmiş daraltılmış reçete uyarı parametreleriyle karşılaşıyoruz. Artık bu kodda ödenmiyor diyerek normal rutinimize devam ediyoruz. Normal rutinimize!!! İşte yasal acılarımızın evcilleşmesi tam da burada başlıyor; bu sistemsel iletişimsizliği kanıksamaya, günlük meslek hayatımızın sıradan bir parçası gibi kabul etmeye itiliyoruz.
Eczacılar olarak, bilimsel gerçeklere dayalı ve suistimali önlemek amaçlı sağlık ekonomisinin dinamiklerine uygun rasyonel güncellemeler yapılmasına elbette karşı değiliz. Olması gerekiyor, hatta olmalı da. Mantık sınırları içerisinde sistem elbette kendini güncelleyebilir. Ancak bizim sitemimiz, bu sürecin sahadan ve iletişimden kopuk yürütülmesinedir. Bu noktada şu soruları sormak hakkımızdır. Bir sabah medula ekranlarımıza yansıyan değişikliklerle alakalı; bu kararları kim aldı? Ne zaman aldı? Neden aldı? Ve en önemli sorumuz ise protokolün karşı tarafı olan biz eczacıların (veya Türk Eczacıları Birliğinin) neden haberi yok?
Peki nasıl olmalı? Bu kadar kaotik bir süreç nasıl yönetilebilir? Aslında sorunun cevabı çok basit. Önceden bilgi verilen, resmi bir duyuru mekanizmasıyla işletilen şeffaf bir süreç hem kurum ciddiyetine yakışacak hem de sahadaki gereksiz kaosu önleyeceği çok açıktır. Habersiz güncellemelerin sisteme aniden yansıtılması, biz eczacıları hastalarımız karşısında çaresiz bırakmakla kalmıyor; şifa arayan hastayı, salt bürokratik bir iletişim eksikliği yüzünden hastane koridorlarına geri döndürüyor. Üstelik mesele sadece hastanın geri dönmesiyle de bitmiyor. Reçete veya raporu düzelttirmek için hastanelerle kurmaya çalıştığımız o bitmek bilmeyen telefon trafiği, düşmeyen hatlar, ulaşılamayan hekimler ve ilgili birimler derken eczanenin içi adeta bir anda kriz masasına dönüyor. Bizler, zamanımızı ve enerjimizi SGK'nın duyurmadığı kuralları çözmek ve hastane santrallerinde beklemek için değil, hastamıza sağlıklı danışmanlık yapmak için kullanmak istemek bu meslekte en doğal hakkımızdır.
2. Eczacının Sırtındaki Büyüyen Kambur ve Yasal Faiz Çıkmazı
İlaç Fiyat Kararnamesi'nin güncel ekonomik gerçeklikten uzak yapısı, giderek eriyen kârlılık oranlarımız, idari kesintiler, vergi yükü, eczane kiraları, personel giderleri ve SGK primleri derken; meslektaşlarımızın ayakta kalma mücadelesi zaten her geçen gün zorlaşıyor. Tüm bu bilindik ve yıpratıcı zorlukların üzerine, son dönemde etkisini çok daha fazla hissettiğimiz ve can yakan bir mali yük daha da belirginleşti: Yasal faiz uygulaması.
Merak edip yasal faizin hukuki anlamına tekrar bakmak istedim. Yasal faiz; taraflar arasında yazılı bir sözleşme yoksa veya mahkeme kararlarında, borç ödemelerinde oran belirlenmemişse, alacak verecek ilişkisinde kanun gereği uygulanan ortak faiz oranıdır. Temel amacı, zamanında ödenmeyen paranın değer kaybını ve alacaklının zararını karşılamaktır; yani mülkiyet hakkının korunması ilkesinin bir sonucudur. Alacaklı parasına kavuşamadığı sürece, paranın o dönemdeki yasal getirisini de hak eder. Peki yasal faiz nerelerde kullanılır? Kişisel ya da idari ödenmeyen borçlar, icra takipleri, mahkeme kararları... Yani ortada yapılmayan bir ödeme, yapılan ama hukuksuz olduğu sonradan anlaşılmış bir ödeme veya usulüne aykırı davranılmış bir durum (ceza vb.) olması gerekir.
Peki, dönüp eczacılara bakalım; bizde durum nasıl işliyor? Ortada bir usulsüzlük yok, verilmiş bir ceza yok, görevini yerine getirmeme veya sözleşme koşullarına uymamak yok... Ama yasal faiz kesintisi var!
Devletin ödeme yönetmeliklerine kazınmış olan bu sistem, acilen müdahale edilmesi ve düzeltilmesi gereken yapısal bir soruna dönüşmüştür. Sonuçta ilahi bir kural olmayan, hukuksal ve evrensel normlarla bağdaşmayan bu ilkel uygulama için neden somut bir girişimde bulunulmamaktadır? Bu değişimin ne denli elzem olduğunu, sahada yüzümüze çarpılan örneklerle her gün daha acı bir şekilde tecrübe ediyoruz. Konunun net anlaşılması için, gelin bürokratik işleyişin rasyonellikten ne kadar uzaklaştığını gösteren üç temel örneğe bakalım:
Örnekleri çoğaltmak o kadar mümkün ki... Zaten kıl payı kar marjlarıyla hastasına ilaç ulaştırmak için çırpınan bir eczacının binlerce lirası, tamamen kendi inisiyatifi ve hatası dışında gelişen süreçlerde, üstelik haklılığı da resmen ispatlanmışken havada buharlaşıp gidiyor.
Devletimizin en temel vasfı vatandaşının hakkını korumak, kollamak ve adalet terazisini dengede tutmaktır. Ancak yıllardır "yönetmelik böyle" denilerek geçiştirilen bu tek taraflı işleyişe neden müdahale edilememektedir? Artık vicdanları yaralayan ve hakkaniyeti zedeleyen bir boyuta ulaşmıştır. Yasal acılarımızın evcilleşmesine, haksızlıkların kural haline gelmesine izin vermememiz gereken en kritik noktalardan biri tam da burasıdır. Alın terimizin bürokratik boşluklarda eriyip gitmemesi için, bu yönetmeliklerin acilen ve hakkaniyet ölçüsünde revize edilmesi şarttır. Türk Eczacıları Birliği (TEB), bu konu için ivedilikle yasal statünün değişmesini örneklerle anlatmalı ve eczacının hiçbir suçu olmadığı halde emeğinin zayi edilmesinin önüne geçilmesi için acilen ön ayak olmalıdır.
3. SUT’ta Olmayan Kuralların "İcat" Edilmesi
Prospektüs Dozu Dayatması
Yasal acılarımızın evcilleşmesi sürecinin en çarpıcı örneklerinden birini, yazılı mevzuatta yeri olmayan keyfi uygulamaların zamanla nasıl fiili bir kurala dönüştüğünde görüyoruz. Bu durumun en somut ve can sıkıcı örneğini son dönemde D vitamini preparatlarında yaşıyoruz; ancak altını önemle çizmeliyiz ki D vitamini burada sadece bilindik bir örnektir. Maalesef mesele tek bir ilaç grubuyla sınırlı kalmıyor; benzer keyfi kesintiler, pek çok farklı etken madde üzerinden kılıf değiştirerek meslektaşlarımızın karşısına çıkıyor.
Sürecin işleyişi genel olarak şöyle gelişiyor: Herhangi bir bölgede, bir kurum eczacısının tamamen kendi inisiyatifiyle, prospektüs dozunu aşan reçetelerde başlattığı protokole aykırı ve haksız kesintiler, zamanla tüm Türkiye'de adeta resmi bir SUT kuralı halini alıyor. Oysa SUT ana metnine ve Ek-4 listelerine baktığımızda, örnek olarak verdiğimiz D vitamini preparatlarının teşhis ve endikasyon uyumu aranmayan ilaçlar kategorisinde olduğunu çok net biliyoruz. Kurumun resmi tebliğinde yer almayan bir kısıtlamanın, personellerin bireysel "prospektüs dozu" incelemeleriyle başlatılması ve bunun zamanla pek çok farklı ilaç grubunda ülke çapında bir cezalandırma mekanizmasına dönüşmesi hukuki öngörülebilirlikle bağdaşmamaktadır.
Burada asıl isyan ettiğimiz nokta, mantıksal işleyişin tamamen tersyüz edilmiş olmasıdır. Eğer kurum, belirli bir etken maddenin hastanın yaşına veya geçmiş kullanımına göre maksimum dozunu kısıtlamak istiyorsa, bunu Medula sistemine entegre edeceği çok basit bir yazılım algoritmasıyla anında çözebilir. Reçete sisteme işlendiği anda Medula "Maksimum dozu aşıyor" diyerek o engeli sistemsel olarak koyabilir. Ancak kurum, kendi altyapısıyla saniyeler içinde çözebileceği bu dijital kontrolü sağlamak yerine, faturayı ve riski yine serbest eczacının sırtına yüklüyor.
Bizleri, hastanın geçmiş dönem ilaç verilerini sayfa sayfa taramaya, yaşından yola çıkarak manuel toplamalar yapmaya ve yoğunluk içerisinde adeta bir dedektif gibi onlarca farklı etken madde için doz hesabı tutmaya mecbur bırakıyor. Teknoloji çağında, basit bir yazılım filtresiyle çözülebilecek sistemsel bir kısıtlamanın, eczacının omuzlarına kesinti tehdidi olarak yüklenmesi ne akla ne de çağdaş sağlık hizmeti anlayışına sığmaktadır. Kuralların bölgelere ve kişilere göre icat edildiği değil, sistemin baştan şeffaf, standart ve eczacıyı koruyucu bir şekilde kurgulandığı bir altyapı talep etmek eczacılar olarak en doğal hakkımızdır.
4. "Hastalığı Nerede Kazandın?" Çıkmazı
Geçici Koruma Reçetelerinde Bilgi Asimetrisi ve Şeffaflık Beklentisi
Bilindiği üzere, sonradan Türkiye Cumhuriyeti vatandaşlığı alan veya kimlik numaraları 99 ile başlayan geçici koruma statüsündeki bireylerin ilaç ödemelerinde yaşanan "Hastalığı nerede kazandın?" sorgusu, sahada çözülmeyi bekleyen bir başka derin çelişkidir. Örneklerle ilerleyecek olursak; kişi kendi ülkesinde yaşarken KOAH veya astım olmuşsa, ülkemizde konulan bu teşhisler SGK tarafından kabul görmemekte ve ilaç bedelleri ödenmemektedir. Meselenin evrensel insan hakları, sağlık hakkı ve vicdani boyutunu şimdilik bir kenara bırakıp, mevcut durumu salt bir "mevzuat kuralı" olarak normal kabul etsek bile (ki bir eczacı olarak hiç vicdani ve etik bulmadığımı belirtmek isterim.); asıl idari tutarsızlık eczane bankosunda karşımıza çıkmaktadır.
Senaryo hep aynı ve yıpratıcıdır: Hasta ülkemizde muayene olur, reçetesi yazılır ve eczaneye gelerek ilacını talep eder. Ortada gerçek bir hasta, uzman bir hekim, geçerli bir rapor ve tıbbi literatüre tamamen uygun bir tedavi vardır. Üstelik söz konusu ilaç, ilgili endikasyonlarda Kurum tarafından halihazırda ödenmektedir. Siz de sözleşmenizin bir gereği olarak, Medula sisteminde hiçbir uyarı vermeyen, sorunsuz onaylanan bu ilacı hastaya sunarsınız. Ancak aylar sonra o sarsıcı kesinti mesajı ekrana düşer: "Kişi bu hastalığı kendi ülkesinde kazandığı için ödeme dışı bırakılmıştır."
Şekilsel ve bürokratik bir gerekçeyle, böylesine gerçek ve hayati bir tedavinin faturasının sonradan eczacıya kesilmesi, sürdürülebilir bir sağlık hizmeti anlayışıyla asla bağdaşmaz. İşte tam bu noktada aklımıza son derece haklı ve net bir soru geliyor: Bu kesintiyi uygulayan SGK yetkilisi, hastanın hastalığı ne zaman ve nerede kazandığı bilgisini kendi sistem ekranından açıkça görebilirken; reçeteyi karşılayan biz eczacıların Medula ekranından bu bilgi neden ısrarla gizlenmektedir? Kurumun kendi bildiği ve gördüğü bir idari engeli sahadaki uygulayıcıdan saklayıp, sonrasında bu iletişimsizliğin maliyetini cezalandırır gibi eczacıya rücu etmesi, devlet-eczacı güven ilişkisini zedeleyen açık bir sistem zafiyetidir.
Kurumun bu mağduriyete getirdiği sözde çözüm ise en az sorunun kendisi kadar düşündürücüdür: "Reçete geldiğinde hastayı SSGM’ye yönlendirip hastalık durumunu sorgulatabilirsiniz." 21.Yüzyılda; e-devlet entegrasyonlarını, sağlıkta dijitalleşmeyi ve veri mimarilerini konuştuğumuz bir çağda, nefes darlığı çeken bir KOAH hastasını "Git SSGM'den hastalığının geçmişine dair evrak al da gel" diyerek kurumlara yollamak, devletimizin şefkatli yüzüyle ne kadar örtüşmektedir? Kurumun bir tıkla sisteme yansıtabileceği, Medula'ya ufak bir uyarı kodu olarak ekleyebileceği bir veriyi paylaşmaktan imtina etmesinin; hastayı kapı kapı dolaşmaya, eczacıyı da kendi inisiyatifi dışında gelişen haksız kesintilere mahkum etmesinin izah edilebilir hiçbir idari mantığı yoktur.
Değerli Meslektaşlarım;
Sonuç olarak; her sabah eczanemizin kepengini sadece hastalarımıza şifa dağıtmak için değil, aynı zamanda görünmez bir bürokratik labirentte hayatta kalmak için açıyoruz. Mantığın sınırlarını zorlayan bu tabloda en büyük ironi, çağımızın teknolojisiyle yüzleştiğimizde ortaya çıkıyor. Birkaç satırlık basit bir yazılım döngüsüyle, ekrana eklenecek ufak bir algoritmayla saniyeler içinde çözülebilecek sorunların, devasa krizlere dönüştürüldüğü bir sistemin içindeyiz. Teknolojiye ve veriye hükmetmesi gereken Kurum, o veriyi şeffafça paylaşmak yerine ekranın arkasına saklıyor ve bedelini maalesef bizler ödemek zorunda kalıyoruz.
Günün sonunda eczane bankosunun arkasında hissettiğimiz o derin duygu; hastalarımızın teşekkürüyle teselli bulsa da, idarenin bu soğuk ve tek taraflı işleyişi karşısında tam bir "kurumsal yalnızlık" halidir. Kendi hatamız olmayan işlemlerden kesilen yasal faizleri, gece yarısı habersizce değişen şifreli SUT kurallarını, hastanın geçmişini gizleyen o kapalı ekranları ve SGK'nın iletişimden uzak duvarını giderek kanıksıyoruz. İtiraz etme refleksimiz yavaş yavaş köreliyor, tepkilerimiz cılızlaşıyor.
İşte yasal acılarımızın evcilleşmesi tam olarak budur. Haksızlığın kural, iletişimsizliğin norm, eczacının ise koca bir sağlık sisteminin tüm algoritmik ve idari hatalarını tek başına sırtlayan bir günah keçisi haline gelmesine alışmaktır. Acının evcilleşmesi, boyun eğmenin sessiz bir başlangıcıdır.
Fakat bizler, bu acıların evcilleştirilip mesleki bir kadere dönüştürülmesine izin veremeyiz. Bilişim sistemlerinin, algoritmaların ve verilerin eczacıyı tuzağa düşürmek için değil; sistemi iyileştirmek, şeffaflaştırmak ve hastaya hizmet etmek için kullanıldığı adil bir yapı kurulana dek, içine itildiğimiz bu kurumsal yalnızlıktan sesimizi duyurmaya devam edeceğiz. Çünkü biliyoruz ki; devletimiz adil ve dürüst şekilde hizmet düsturu ile çalışan eczacılarını sahipsiz bırakmaz.
Selam ve Saygılarımla…
