Prof. Dr. Atila Karaalp
Tıbbi Farmakoloji Uzmanı
Solunum Virüslerine Karşı Akılcı Koruma: Yeni Nesil Formülasyonlar
Solunum yollarına ilişkin yakınmalar sağlık kuruluşlarına en sık başvuru nedenidir. Üst solunum yolu hastalıkları (ÜSYE) en sık rastlanan, tanısı en fazla konulan hastalık grubudur. Görülme sıklığı oldukça fazladır ve her yıl boğaz ağrısı ve diğer ÜSYE şikayetleri nedeniyle milyonlarca hasta birinci basamak sağlık hizmetlerine başvurmaktadır. En sık kış aylarında ortaya çıkmakla birlikte, Eylül ayı başlarında pik yapar. ÜSYE ve boğaz ağrısı ciddi iş gücü kaybına da neden olmaktadır.
Üst solunum yolu enfeksiyonları (ÜSYE), nazal kavite, farinks, tonsiller ve larenksi tutan, çoğunlukla viral etyolojiye sahip akut enfeksiyonlardır. Klinik spektrumu rinitten farenjite, tonsillitten larenjite, sinüzitten otite kadar geniş bir dağılım gösterir. Sinüzit ve otitis media (orta kulak iltihabı) da ÜSYE’ye dahildir. Sinüzit, burun sinüslerinin, otitis media ise kulak zarının ve orta kulak boşluğunun inflamasyonudur. Her ikisi de rinit veya tonsillofarenjit gibi ÜSYE sonrasında gelişebilir.
Erişkinlerde yılda ortalama 2-4 defa görülebilen üst solunum yolu enfeksiyonları genellikle kendi kendini sınırlar ve nadiren komplikasyonlara yol açarlar.
Üst solunum yolları enfeksiyonlarında etken sıklıkla (%80-90) virüslerdir (Rhinovirüs, Parainfluenza, Paramiksovirüs gibi). Daha az olarak (%10-20) bakteriyel kaynaklı olabilir (Grup A Streptokoklar gibi).
Bakteriyel ÜSYE olan hastalar, gereken sürede, uygun antibiyotikle, uygun dozda ve uygun sürede (akılcı antibiyotik) tedavi edilmelidir. Antibiyotik tedavisi verilsin veya verilmesin hastalara mutlaka destek tedavisi de uygulanmalıdır. Destek tedavisi olarak lokal antiseptik ve/veya analjezik-antipiretiklerin kullanımı önerilebilir.
İnfluenza (grip): Orthomyxoviridae ailesine ait influenza virüslerinin (tip A, B, C) yol açtığı akut ve bulaşıcı bir solunum yolu enfeksiyonudur. Aniden başlayan boğaz ağrısı, ateş, titreme, kas-eklem ağrıları, halsizlik, baş ağrısı ve öksürük ile karakterizedir. Enfekte kişilerin öksürük ve hapşırıkla yaydığı solunum damlacıkları ve kontamine yüzeyler aracılığıyla insandan insana kolaylıkla bulaşır.
Klorheksidin: Ameliyat öncesi cilt dezenfeksiyonu, cerrahi aletlerin dezenfekte edilmesi için kullanılan bir dezenfektan ve antiseptiktir. Ayrıca yaraları temizlemek, diş plağını önlemek, ağızdaki enfeksiyonları tedavi etmek ve önlemek ve üriner sistem kateterlerinin tıkanmasını önlemek için de kullanılır. Klorheksidin sıvı veya toz halinde, glukonat veya asetat şeklinde tuz formunda kullanılır. Klorheksidin, Gram pozitif bakterilere, Gram negatif bakterilere, mantarlara ve virüslere karşı güçlü etkilidir. Bu etkileri povidon iyodürden daha güçlüdür.
Klorheksidin Etki Mekanizması: Klorheksidin katyonik (pozitif yüklü) bir bileşiktir. Bu özelliği, onun mikroorganizmalar üzerindeki güçlü ve geniş spektrumlu etkisinin temelini oluşturur. Klorheksidin bakterilerin hücre duvarının dış yüzeyinde bulunan, anyonik (negatif yüklü) yapılara (örneğin, Gram pozitiflerde teikoik asit ve Gram negatiflerde lipopolisakkarit) güçlü bir şekilde bağlanır. Bu bağlanmanın ardından, klorheksidinin lipofilik kısımları, bakterinin sitoplazmik membranına (hücre zarına) doğru ilerler. Burada iki kritik hasara yol açar:
1- Membran Bütünlüğünün Kaybı: Klorheksidin, membranın yapısını bozarak "sızıntıya" neden olur. Düşük konsantrasyonlarda, hücre içindeki potasyum (K⁺), fosfor ve diğer küçük moleküller dışarı sızmaya başlar. Bu, bakteriyostatik (üremeyi durdurucu) bir etki ortaya çıkarır.
2- Sitoplazmik İçeriğin Dışarı Akışı: Daha yüksek konsantrasyonlarda, membran tamamen çöker ve hücrenin sitoplazmasındaki proteinler, nükleik asitler gibi büyük makromoleküller dışarı sızar. Bu geri dönüşümsüz bir hasardır ve bakteriyi öldürür (bakterisidal etki).
Klorheksidinin bakteri hücre duvarı ve sitoplazma membranında ortaya çıkan bu etkileri zarflı virüsler üzerinde de görülür ve virüs önce zarfını sonra da içeriğindeki enzimleri ve nükleik asitlerden oluşan genetik materyali ile birlikte enfeksiyon yeteneğini kaybeder (virüsidal etki).
Klorheksidinin öldürücü etkileri sadece bakteri ve virüsler üzerinde değil mantar ve mayalar (funguslar) üzerinde de görülür (fungusidal etki).
Klorheksidinin Konsantrasyona Bağlı Etkisi:
1- Düşük Konsantrasyonlar (%0.02 gibi): Bakteriyostatik etki hakimdir. Membran geçirgenliği bozulur, ancak bakteri hücre ölümü gerçekleşmez.
2- Yüksek Konsantrasyonlar (%0.2): Hızlı ve güçlü bir bakterisidal etki gösterir. Yukarıda açıklanan tüm aşamalar (membran hasarı, içerik sızıntısı ve koagülasyon) hızla gerçekleşir ve bakteri hücresi ölür.
Klorheksidin bu üstün özelliklerinden dolayı antiseptiklerde (mukoza ve deri), kozmetiklerde (krem, diş macunu, deodorant ve ter önleyiciler) ve farmasötik formülasyonlarda (göz damlalarında koruyucu, yara pansumanlarında ve antiseptik ağız gargaralarında aktif madde) yaygın olarak kullanılmaktadır. Ayrıca diş hekimliğinde de (gingivit, periodontit, periodontal cerrahi sonrası, diş protez vuruklarında, ağız hijyeni kötü olan hastalarda, diş taşı temizliği sonrası, gömülü diş cerrahisi, diş apseleri, cerrahi işlemlerin öncesi veya sonrası, kök kanal irrigasyonu, kanal içi pansuman vd.) birçok endikasyonda kullanılmaktadır.
Klorheksidinin İnfluenza A Virüsü ve RSV Üzerindeki Etkisi: Yapılan bir çalışmada klorheksidin, konsantrasyona bağlı olarak hem İnfluenza A virüsünün hem de solunum sinsitiyal virüsünün (RSV) in vitro enfektivitesini %90-99,9 arasında azalttığı gösterilmiştir.
Klorheksidinin COVID-19 Enfeksiyonu Üzerindeki Etkisi: COVID-19, yeni bir koronavirüs türünün neden olduğu bulaşıcı bir enfeksiyon hastalığıdır. En sık belirtileri yüksek ateş, öksürük, boğaz ağrısı, baş ağrısı, kas ağrısı ve nefes darlığı yer alır. Pandeminin başında Lancet’de yayınlanan bir çalışmada, klorheksidinin %0.05 kadar düşük bir konsantrasyonda bile SARS-COV-2'yi etkisiz hale getirebileceğini gösterilmiştir. Bu çalışmaya göre %0.2 konsantrasyonuna sahip mevcut boğaz spreyleri %0.05'ten dört kat daha güçlü olduğu gösterildi. COVID-19 (+) 173 hastanın dahil edildiği bir başka klinik çalışmada topikal klorheksidinin virüs üzerindeki etkinliği araştırılmış ve hastalara 4 gün boyunca günde 2 kez 30 saniye boyunca klorheksidin veya plasebo tedavileri uygulanmıştır. Dördüncü günün sonunda hastalardan alınan boğaz sürüntüleri incelendiğinde; Klorheksidin ve lidokain içeren sabit kombinasyonlu pastil ve sprey formülasyonlarının, RSV ve SARS-CoV-2'ye karşı antiviral etkinliklerinin değerlendirildiği deneysel bir çalışmada: Klorheksidin kullanan grupta COVID-19 negatiflik oranı %62 iken plasebo grubunda COVID-19 negatiflik oranı ise %5 olarak ölçülmüştür.
Klorheksidinin Covid-19 profilaksisinde kullanımının araştırıldığı bir diğer klinik araştırmada COVID-19 enfeksiyonu için (sosyal mesafe, maske kullanımı ve el hijyeni vb.) genel korunma önlemlerine ek olarak günde iki kez klorheksidin içeren orofaringeal sprey kullanımının SARS-CoV-2 enfeksiyonunu önlemede etkili olup olmadığı araştırılmıştır. 14 hemşire ve 1 hekimden oluşan 15 kişilik bir sağlık çalışanı grubu, çalışma süresi boyunca (Mayıs-Aralık 2020) günde iki kez klorheksidin içeren ağız gargarası ve orofaringeal sprey kullanmıştır. Bu süre boyunca gruptaki hiçbir kişi COVID-19 (SARS-CoV-2) enfeksiyonu geçirmediği saptanmıştır. Buna karşılık, aynı hastanelerde aynı dönemde görev yapan sağlık çalışanları arasında enfeksiyon oranı yaklaşık %50 olarak bildirilmiştir. Bütün bu sonuçlar, klorheksidinin COVID-19’a karşı koruyucu olabileceğini düşündürmektedir.
Klorheksidin Oral Mukozada Etki Süresi: Klorheksidin, uygulanmasının ardından oral mukozada 12 saat boyunca etkin konsantrasyonlarda bulunduğu gösterilmiştir.
Lidokain: Yüzeysel ve çok çeşitli invazif (örneğin cerrahi) işlemde kullanılan bir lokal anestezik ajandır. Uygulandığı bölgeyi uyuşturan ve sinir hücrelerinin merkezi sinir sistemine ağrı sinyalleri göndermesini önleyen bir maddedir. Lidokain, krem, jel, sprey ve enjeksiyonluk çözelti gibi farklı formülasyonlar halinde mevcuttur. Ana kullanım alanları arasında cerrahi işlemler öncesi lokal anestezi, ağrıyan bölgelerin tedavisi ve ventriküler aritmi gibi kalp ritim bozukluklarının tedavisi yer alır.
Lidokain Etki Mekanizması: Lidokain ve diğer lokal anestezik ajanlar özellikle ağrı uyarısını taşıyan miyelinsiz sinir liflerinde sodyum kanallarını bloke ederek ağrı duyusunun taşınmasını engeller. Böylece hem lokal anestezik etki hem de (örneğin boğaz ağrısında) analjezik etki sağlar.
Lidokain ve Boğaz Ağrısı: Toplam 1940 gönüllünün dahil edildiği 19 klinik araştırmayı inceleyen bir meta-analizde lidokainin boğaz ağrısını önlemede ameliyattan sonraki 12-30 saate kadar etkili olduğu gösterilmiştir.
Klorheksidin ve Lidokain içeren (pastil ve sprey) formülasyonlar: İçeriğindeki klorheksidin ile bakteri, virüs ve mantar gibi tüm mikroorganizmalara karşı güçlü antiseptik etki sağlarken içeriğindeki diğer etken madde olan lidokain ile boğaz ağrısı ve boğaz yanmasını da etkin biçimde giderir.
Aftöz Stomatit (Oral Aft): Oral mukozanın en sık görülen ağrılı ülseratif hastalığıdır. Tedavide asıl amaç ağrıyı dindirmek ve ülserlerin iyileşme süresini kısaltmaktır. Tedavide net bir fikir birliği bulunmamakla birlikte (klorheksidin gibi) topikal antiseptikler, (lidokain gibi) topikal analjezikler veya topikal kortikosterodiler klinik pratikte kullanılmaktadır.
ÜSYE’de Bakteriyel – Viral Etiyoloji Karmaşası ve Akılcı Antibiyotik Kullanımı: Üst solunum yolu enfeksiyonlarının yaklaşık %80-90’ı viral kaynaklıdır. Bu nedenle, nezle ve grip gibi yaygın enfeksiyonlarda antibiyotiklerin yeri yoktur. Sadece bakteriyel enfeksiyonlara bağlı durumlarda veya bakteriyel komplikasyonlar geliştiğinde antibiyotik tedavisi gerekebilir.
Antimikrobiyal Direnç: Antimikrobiyallerin varlığına rağmen mikroorganizmaların bu ilaçlara verdiği yanıtta zamanla azalma meydana gelmesi ve bu ilaçların varlığına rağmen mikroorganizmaların hastalık yapabilmesi antimikrobiyal direnç olarak tanımlanır. Penisilinaz (beta laktamaz) en iyi bilineni antibiyotik direnç mekanizmasıdır ve antibiyotiklerin bilinçsiz ve yaygın kullanımdan kaynaklanır. Direnç nedenleri arasında; antibiyotiklerin yanlış, aşırı, gereksiz kullanımı, viral enfeksiyonlarda antibiyotik kullanımı ve antibiyotiklerin ampirik reçetelendirilmesi yer almaktadır. DSÖ acil önlemler alınmazsa 2050 yılına kadar 10 milyon insanın dirençli mikroorganizmalara bağlı enfeksiyonlardan hayatını kaybedebileceğini öngörmektedir.
Avrupa Bölgesindeki 18 AB Dışı Ülkede Antibiyotik Kullanım Oranları: T.C. Sağlık Bakanlığının 2024 yılı Kasım ayında yayınladığı raporunda 2022 yılı için 18 AB dışı ülkede antibiyotik kullanım oranları kıyaslandığında diğer ülkelere göre en fazla antibiyotik kullanımın %35 seviyesiyle ne yazık ki ülkemizde gerçekleştiğini belirtmektedir. Bu raporda kıyaslanan diğer 17 AB dışı ülkedeki antibiyotik kullanım oranlarının (10-35 arasında değişmektedir) ortalaması %16 ile ülkemizde görülen %35’lik oranın oldukça altındadır. Yani bunca kısıtlama ve önleme rağmen ne yazık ki antibiyotik kullanımı konusunda “akılcı” düzeylerden oldukça uzakta bulunmaktayız. Bu da gelişebilecek yeni antibiyotik dirençlerinde ülkemiz etkisinin belirgin olacağını düşündürmektedir.
SONUÇ: Üst solunum yolu enfeksiyonlarında etken çok büyük oranda virüslerdir ve antibiyotikler virüsleri etkilemez. Oysa antiseptikler geniş bir spektrumda bakterileri, virüsleri ve mantarları yok eder. Gereksiz antibiyotik kullanımı dirence neden olabilir. Lokal anestezik-analjezik etkili maddelerin antiseptiklerle kombine edilmesi ÜSYE’de görülen boğaz ağrısı ve boğaz yanması şikayetlerini de etkin biçimde giderebilir. Klorheksidin-lidokain kombinasyonu sadece ÜSYE sırasında değil ancak özellikle toplu ulaşımda ve kalabalık yerlerde hastalıktan korunmak amacıyla da kullanılabilir.
REFERANSLAR:
