Connected Health Care (Bağlantılı sağlık hizmetleri), dijital teknolojiler (telemedicine, uzaktan izleme sistemleri, sağlık bilişimi vb.) aracılığıyla bireylerin sağlık hizmetlerine sürekli, kesintisiz ve kişiselleştirilmiş biçimde erişmesini sağlayan bir sistemdir. Bu yaklaşım hastaların kendi sağlık yönetimine katılımını artırır (öz-yönetim), evde takip ve müdahale ile hastaneye yatışları azaltmayı hedefler, sağlık profesyonelleri ile hastalar arasında sürekli veri paylaşımı sağlar, kronik hastalıkların (örn. diyabet, hipertansiyon, kalp yetmezliği) takibi için özel olarak geliştirilmiştir (Barr ve ark. 2012).
Bağlantılı sağlık hizmetleri, dijital teknolojilerin sağlık hizmetlerinin nasıl yapılandırıldığını, sağlandığını ve incelendiğini dönüştürmesini sağlayacaktır. Bağlantılı sağlık hizmetlerinin önemli bir yönü, tıbbi verileri değiştirmek ve sağlık hizmetlerini (örneğin, tıbbi konsültasyonlar, eğitim, tedavi, izleme ve teşhisler) uzaktan sağlamak için internet hizmetlerinin veya telekomünikasyonun kullanımını ifade eden tele-tıbbı içerir (Chimiak ve ark. 1997). Örneğin, bir hastanın hayati belirtileri, hastaya, sağlık uzmanına veya hatta sağlık kuruluşuna (örneğin, hastane, klinik veya eczane) ek bir yük getirmeden, uyku saatlerinde bile sürekli olarak izlenebilir (Arbi ve ark. 2020).
Bilgi alışverişini sağlamak için çok çeşitli kablosuz cihazlar kullanılır; bunlar arasında akıllı saatler [örneğin, Galaxy Watch (Samsung Electronics Co., Ltd., Güney Kore) ve Apple Watch (Apple Inc., ABD)], bileklik sensörleri [örneğin, Fitbit (Fitbit, ABD)], akıllı gözlükler [örneğin, Glass Enterprise Edition (X Development LLC, ABD)], sağlık izleme cihazları, akıllı teraziler ve ilaç kutuları ve akıllı telefonlara yüklenen tıbbi ve sağlık uygulamaları (mHealth, mySugr) yer alır. Bu tür cihazlardan elde edilen veriler arasında kalp atış hızı, glikoz seviyesi, oksijen doygunluğu seviyesi, kan basıncı ve vücut sıcaklığı bulunur ve bir sağlık kuruluşu tarafından teşhis ve izleme amacıyla uzaktan erişilebilir (Trenfield ve ark. 2022).
COVID-19 pandemisinin başlangıcında, dünya genelindeki sağlık sistemleri, hastalarının ihtiyaçlarını karşılamak için tele-tıp altyapılarını güçlendirmeleri gerektiğini fark etmiştir (Huang ve ark. 2020). Video danışmanlıklarının, kaynak tüketimini azaltmak ve yüksek düzeyde hasta ve personel memnuniyeti sağlamak için yüz yüze görüşmelerden daha uygun maliyetli olduğu bulunmuştur (Greenhalgh ve ark. 2020).
Tele-tıp gibi, tele-eczacılık da kayıtlı eczaneler ve eczacıların uzaktan farmasötik sağlık hizmetleri sağlamak için telekomünikasyon kullanmaları olarak tanımlanır. Bunlara örnek olarak e-reçetelerin, e-dağıtımın, elektronik sağlık kayıtlarının, sanal konsültasyonların, ilaçların kullanımı sonrasında uzaktan takip edilen klinik verilerin farmasötik izleme için kullanılması verilebilir (Gulliford ve ark. 1998).
Gelecekte, yapay zekâ, akıllı telefonlar ve tabletler, mobil sensörler ve sağlık izleme cihazlarının doktorların hastalarının bireysel ihtiyaçlarını karşılamak üzere tedavi planlarını uzaktan yönetmelerini ve ayarlamalarını sağlayacağı kapalı devre bir elektronik sağlık modelinin benimsenmesi öngörülmektedir (Xu ve ark. 2021). E-reçeteler bir eczaneye gönderilerek robotların yardımıyla çalıştırılan 3B yazıcılar kullanılarak kişiselleştirilmiş tedaviler üretilir (Awad ve ark. 2022).
Tele-eczacılık, hastalara ilaçlarının doğru kullanımı ve hastalık durumlarının yönetimi konusunda farmasötik danışmanlık sağlamak için yeni bir yaklaşım olarak da kullanılabilir (Holdford ve Inocencio, 2013). Bu tür müdahaleler, hastane veya ayakta tedavi başvurularını/randevularını azaltırken, ilaçlara uyumu iyileştirebilir ve nüks veya önlenebilir komplikasyon oranlarını düşürebilir (Petropoulou ve ark. 2005). Faydalarına rağmen, fiziksel etkileşim veya muayene gerektiğinde tele-tıp daha az kullanışlı hale gelir. Dahası, bu tür teknolojiler, internet, mobil hizmetler ve kaynakların kısıtlı olabileceği Düşük ve Orta Gelirli Ülkeler için erişilemez olmaya devam etmektedir (Trenfield ve ark. 2022).
Dünya ve Literatür Örnekleri
2003 yılında ABD'de başlatılan VHA ulusal evde tele sağlık programı) Bakım Koordinasyonu/Evde Tele Sağlık) CCHT, kronik hastalığı olan yaşlı yetişkinlerin bakımını uzaktan yönetmek ve hastanelere veya diğer bakım kurumlarına uzun süreli yatışları önlemek için oluşturulmuştur (Darkins ve ark. 2008). Programın temel amacı, CCHT için daha geniş kavramsal çerçeve olan Kronik Bakım Modeli'nin bir yönü olan hasta öz yönetiminin teşvik edilmesidir (Wagner ve ark. 2001).
Hastalara, altta yatan kronik rahatsızlığa bağlı olarak evde tele-sağlık ekipmanı sağlanır. Ekipmanlar arasında mesajlaşma cihazları (hastalar rahatsızlıkları hakkındaki bilgileri günceller), görüntülü telefonlar (sağlık profesyonelleri ve hastalar arasında görsel-işitsel konsültasyonları destekler) ve biyometrik cihazlar (örneğin, evde kan basıncı (KB) izleme ekipmanı) bulunur. Koordinatörüne, hastanın durumunu izleyen bireysel bir bakım koordinatörüne gönderilir. Hastalar, önceden belirlenmiş kriterlere göre günlük olarak risk eşiğine göre katmanlandırılır. Bir hasta risk eşiğinin ötesinde 'risk altında' olarak belirlendiğinde, bakım koordinatörü hastayla iletişime geçerek biyopsikososyal ihtiyaçlarını (örneğin, KB (biyolojik), hastanın ilaç kullanımı hakkındaki inançları (psikolojik) veya aile desteğinin kapsamı (sosyal) değerlendirerek müdahale edebilir.
2007 yılı itibarıyla programa şu rahatsızlıkları olan 43.430 hasta kaydolmuştur: diyabetes mellitus (DM; %48), hipertansiyon (%40), kronik kalp yetmezliği (KKY; %25), kronik obstrüktif hava yolu hastalığı (KOAH; %12), depresyon (%2) ve travma sonrası stres bozukluğu (%1). CCHT programının başlatılması, hastane yatışlarında %19,7 ve bakım yatak günlerinde %25,3 azalma ile sağlık bakım kaynaklarının kullanımında azalmaya yol açmıştır. En yaygın rahatsızlıkları olan hastalar hastaneye yatışta büyük düşüşler bildirmiştir: DM (%20,4 azalma), hipertansiyon (%30,3 azalma) ve KKY (%25,9 azalma). CCHT programının hasta başına yıllık maliyeti (1600 $), evde birincil bakım (hasta başına yıllık 13.121 $) veya huzurevi yatışı (hasta başına yıllık 77.745 $) gibi diğer evde bakım biçimlerinden daha düşüktür (Darkins ve ark. 2008).
Birleşik Krallık'ta çeşitli çalışmalar, diyabet bakımında (Shea ve ark. 2009) ve kardiyovasküler hastalıkta (Goldberg ve ark. 2003; Woodend ve ark. 2003) uzaktan izlemenin kullanımını araştırmıştır. Bu çalışmalar, bağlantılı sağlık kullanımının hastane yatışlarında (Clark ve ark. 2007), kan basıncında (Shea ve ark. 2009) ve ölüm oranında (Clark ve ark. 2007) azalmalar ve hemoglobin A1c'de (Shea ve ark. 2009) ve sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde (Woodend ve ark. 2003) iyileşmeler sağlayarak olumlu bir etki yarattığını göstermiştir. Örneğin, diyabet hastaları arasında tele-tıbbın kullanımına ilişkin randomize kontrollü bir çalışma olan Diyabetliler için Bilişim Eğitimi ve Tele-Tıp projesi (Shea ve ark. 2009) normal bakım alanlara kıyasla hemoglobin A1c, kan basıncı ve düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol seviyelerinde önemli iyileşmeler olduğunu kaydetmiştir. Tele-tıbbın kullanımı ve kronik kalp yetmezliği olan hastaların günlük takibiyle ilgili iki büyük randomize kontrollü çalışma (Trans-Avrupa Ağ-Evde Bakım Yönetim Sistemi çalışması (TEN-HMS) (Cleland ve ark. 2005) ve Kalp Yetmezliğinde Kilo Takibi (Goldberg ve ark. 2003) çalışması), müdahale grubunda ölüm oranlarında normal bakım grubuna kıyasla azalmalar olduğunu ortaya koymuştur. Tele-tıp hastalarının, TEN-HMS çalışmasında, normal bakım grubundakilere göre biraz daha fazla yatışı olmuştur; buna rağmen beklenen hastane yatışlarında azalmalar olmuştur, ancak hastanede kalış süreleri önemli ölçüde daha kısa olmuştur. Bu son bulgu, evde tele-izleme grubunda durum kötüleşmesinin erken tespiti ve müdahalenin göstergesidir (Cleland ve ark. 2005).
Green ve arkadaşlarının (2012) çalışmasında hipertansiyonu olan, diyastolik kan basıncı 90-109 mmHg veya sistolik kan basıncı 140-199 mmHg olan ve yaşları 25-75 arasında değişen hastalar çalışmaya dahil edilerek rastgele üç gruptan birine atanmıştır. İlk grup olağan bakımı aldı; ikinci grup ise olağan bakımın yanı sıra evde kan basıncı takibi (sonuçlar doktora e-posta ile gönderilir) ve internet desteği almıştır. İnternet desteği sayesinde hastalar ilaçlarını yenileyebilmiş, sağlık kayıtlarını görüntüleyebilmiş, eğitim materyallerine erişebilmiş, randevu talep edebilmiş, test sonuçlarını kontrol edebilmiş ve doktorlarına e-posta gönderebilmiştir. Üçüncü grup, ikinci grupla aynı bakımı aldı ve ayrıca bir eczacının desteğini almıştır. Eczacı hastaları telefonla arayarak kişiselleştirilmiş eylem planları oluşturmuştur (bu planlar doktorlarına iletildi). Eylem planı, evde kan basıncı takibi, mevcut ilaçlar, hastanın seçtiği bir yaşam tarzı hedefi (örneğin fiziksel aktivite artışı), kademeli ilaç protokollerine göre önerilen ilaç değişikliği ve bir takip planı içermektedir. Kan basıncı kontrol altına alınana kadar (diyastolik kan basıncı <85 mmHg ve sistolik kan basıncı <135 mmHg) hastalarla iki haftada bir web üzerinden iletişime geçilmiştir. Eczacının önerdiği değişiklikler doktora iletilmiştir.
Çalışmaya katılan 778 hastanın %94'ü bir yıllık takip ziyaretini tamamlamıştır. Önemli olarak, ek olarak eczacı desteği alan üçüncü gruptaki hastalar, ikinci grup (%30) ve birinci grup (%31) ile karşılaştırıldığında kontrollü kan basıncına sahipti (%56). Üçüncü grup hastalarında, diğer gruplarla karşılaştırıldığında sistolik kan basıncında (13,2 mmHg azalma) ve diyastolik kan basıncında (4,6 mmHg azalma) önemli ölçüde daha fazla düşüş görülmüştür. Üçüncü grup hastalarında doktor ziyareti sayısında da bir azalma olmuştur. Web hizmeti ve evde kan basıncı izleme grubu, olağan bakım grubuna göre aynı önemli iyileşmeleri elde edememiştir. İlaç yönetiminde eczacı uzmanlığının eklenmesi, bu grupta kaydedilen ek iyileşmelerin temel nedeninin olabileceği tespit edilmiştir.
Bu çalışma, eczacının girdisini değerlendiren bağlantılı sağlık kullanımına ilişkin ilk büyük ölçekli randomize kontrollü çalışmadır. Ancak, çalışmadaki hastalar hipertansiyonlu ABD'li hastalardan atipik olduğundan, çalışma bulgularının genel popülasyona genellenmesi sorgulanmıştır. Hastalar daha gençti, birkaç siyah Amerikalıdan oluşuyordu ve çoğunluğu iyi eğitimliydi. İnternet hizmetinin etkileri hipertansiyon hastalarının yaşlı bir popülasyonunda o kadar belirgin olmayabilir (Jones ve ark. 2008). Ek olarak, bu çalışma, genel popülasyonda tipik olarak bulunmayan kapalı, iyi entegre olmuş bir sağlık topluluğunda yürütülmüştür ve bu, tipik ABD hipertansiyon hastalarının iki katı olan yüksek kontrollü hipertansiyon yüzdesini (%60) açıklamış olabilir. Yine de sonuçlar umut vericidir ve eczacıların bağlantılı sağlık bakımına olan etkisiyle ilgili daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğunu göstermektedir (Barr ve ark. 2012).
Updike ve arkadaşları (2020) tarafından gerçekleştirilen bir pilot çalışmada hastalara Bluetooth özellikli bir kan basıncı monitörü verilmiştir ve 6 hafta boyunca günde en az bir kez kan basıncı değerlerini almaları istenmiştir. Hastaların elektronik sağlık kayıtları, kan basıncı değerlerini otomatik olarak kaydetmiş ve bu değerler çalışma eczacıları tarafından incelenmiştir. Hastalar, haftalık ortalama kan basıncı değerleri, kan basıncı hedefleri, yaşam tarzı değişiklikleri ve cihazların doğru kullanımı hakkında danışmanlık aldıkları bir tele-sağlık platformu aracılığıyla haftada bir kez eczacılarla randevulaşmıştır.
Hastaların kan basıncı hakkındaki bilgilerinde istatistiksel olarak anlamlı bir artış ve önerilen yaşam tarzı değişikliklerinde iyileşme görülmüştür. Ayrıca, eczacıyla iletişim kurma rahatlık düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir iyileşme görülmüştür. Hastalar, sağlık hizmeti almak için Bluetooth özellikli kan basıncı ölçüm cihazını ve tele-sağlık hizmetini kullanmaya olumlu yanıt vermiştir.
Scullin ve ark. (2012) tarafından ABD'de yapılan bir çalışma, ilaç optimizasyonu için entegre bir sistem kullanımının sağlık hizmeti sağlayıcıları için önemli finansal faydalar ve ilaç optimizasyonu potansiyeline sahip olduğunu göstermiştir. Elektronik birlikte çalışabilirlik, eczacıların pratisyen hekimler ve diğer sağlık çalışanlarıyla elektronik olarak iletişim kurmasını ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarının ilaç kullanımıyla ilgili önemli bilgileri toplum eczacılarına iletmesini ve ilaçla ilgili sorunları olan hastaları ilaç incelemesi, tavsiye veya uygun durumlarda ilaç temini için toplum eczacılarına yönlendirmesini sağlayacaktır. Bu bağlantı, toplum eczacısının ilaçlar konusundaki uzmanlığının tam olarak kullanılmasını ve daha görünür hale gelmesini sağlayacaktır. Bu, pratisyen hekimlerin iş yükünü azaltma ve eczacıların statüsünü ve itibarını artırma potansiyeline sahiptir.
İngiltere’deki Özet Bakım Kaydı (SCR) ulusal kayıt formatında ana hatlarıyla ilaçlar, alerjiler ve advers reaksiyonlar ve hastanın önemli tıbbi geçmişi hakkında ayrıntıları içerir. Hasta onayı ile SCR'ye ek bilgiler eklenebilir. 2009 yılından itibaren SCR, hastane eczacıları tarafından hastaneye yatışlarda ilaç mutabakatı için kullanılmaya başlanmıştır (Smith ve ark. 2009). Daha sonra, İngiltere'deki eczacıların toplumdaki mesleki faaliyetlerini inceleyen bir kavram kanıtlama çalışması yapılmıştır ve bunun sonucunda hükümet tarafından 2015 yılında SCR'nin İngiltere'deki toplum eczacılarında yaygınlaştırılması yönünde bir taahhütte bulunulmuştur (Ulusal Eczacılık Birliği, 2018).
Özet Bakım Kaydının (SCR) kullanımının aşağıdaki potansiyel faydaları sağladığı gösterilmiştir (Jones, 2013):
Toplum eczanesi ortamlarında SCR'nin kullanımı aşağıdaki faydalarla ilişkilendirilmiştir (NHS Digital, 2018d):
SCR, 2015 yılından beri toplum eczanelerinde mevcut olmasına rağmen, toplum eczanesi uygulamalarında benimsenmesi yavaş olmuştur ve kullanımını teşvik etmek için kaliteli bir ödeme sistemi oluşturulmuştur. Bununla birlikte, SCR'den elde edilen bilgiler, toplum eczacıları tarafından aşağıdaki durumlarda kullanılabilir:
Eczacının klinik bir hizmet sunabilmesi için hastane taburcu sevklerinin toplum eczanesine yönlendirilmesi amacıyla web tabanlı eczane hizmet sistemlerinin kullanımıyla ilgili olarak bir dizi potansiyel fayda tartışılmıştır:
Bu faydaların bir kısmının gerçekleştiği aşağıdaki araştırma bulgularıyla gösterilmiştir:
Bağlantılı Sağlık Hizmetlerinin Faydaları şu şekilde sıralanabilir.
Toplum eczanesinin daha geniş sağlık sistemine elektronik olarak bağlanmasının hastalar için doğal faydaları vardır. Bunlar arasında daha kaliteli bakım ve hizmetin kullanımında kolaylık ve daha hasta merkezli bir yaklaşım açısından olumlu bir deneyim yer alır (Goundrey- Smith, 2018).
Hasta açısından kendi sağlığını yönetme becerisi artar (self-management), hastaneye gitmeden evde bakım alabilir, kronik hastalık takibinde erken müdahale sağlanır, kalite ve yaşam konforu artar. Sağlık sistemi açısından, hastaneye yatış oranlarında azalma (örneğin ABD’de VHA sistemi) sağlanır, yataklı tedavi süresi azalır, sağlık hizmeti maliyetlerinde düşüş sağlanır. Eğitimli eczacılar ve sağlık ekipleri ile daha etkin takip sağlanır. Toplum açısından yaşlanan nüfusta sağlık sisteminin sürdürülebilirliği artar, iş gücü kayıpları azalır, üretkenlik artar, uzaktan bakım sayesinde kırsal bölgelerde hizmet erişimi artar (Barr ve ark. 2012).
Tele-eczacılık eczacıların veya hastaların özellikle coğrafi olarak uzak konumlar gibi fiziksel olarak aynı yerde bulunamadığı durumlarda faydalıdır (Wakefield ve ark. 2010). Bu nedenle, tele-eczacılık sağlık hizmetlerine erişimi iyileştirebilir, tedavi sonuçlarını iyileştirebilir ve hastaneye yatış ihtiyacını azaltabilir (Casey ve ark. 2008). Reçetelerin elektronik olarak oluşturulmasını ifade eden e-reçetelerin kullanımı, reçeteleri doğrudan bakım noktasından eczaneye ulaştırarak zaman ve maliyet açısından verimli olma, belirsiz el yazısıyla ilgili hataları azaltma, ilaç etkileşimlerinin belirlenmesi, hasta bilgileri ve ilaç dozajı gibi ek avantajlar sağlayabilir (Petropoulou ve ark. 2005).
Bağlantılı Sağlık Hizmetlerindeki Zorluklar ve Riskler
Bağlantılı sağlık hizmetlerinin avantajları giderek daha fazla kabul görmektedir; ancak uzaktan izleme teknolojisinin uygulanmasının önünde potansiyel engeller bulunmaktadır. İnternet üzerinden iletilen hasta bilgilerinin güvenliğinin garanti altına alınması gibi yasal ve düzenleyici endişeler de mevcuttur. Sağlık verileri hassas bilgiler içerdiğinden siber saldırılara açık olma riski vardır. KVKK (Türkiye) ve HIPAA (ABD) gibi mevzuatlara uyum zorunludur. Özellikle yaşlı veya dijital okuryazarlığı düşük bireylerde teknoloji kullanımı zor olabilir. Altyapı eksiklikleri ve sağlık sistemlerinde birlikte çalışabilirliğin (interoperability) hala sınırlı olması sebebiyle zorluklar yaşanabilir. Yüz yüze temasın azalması hasta tatminini düşürebilir. Hizmet başına ücretlendirme çerçevesinde, geri ödemeyi çok disiplinli bir sağlık profesyonelleri ekibi arasında paylaştırmak zor olabilir (Whitten ve Sypher, 2006; Barr ve ark. 2012).
Goundrey-Smith ve arkadaşları (2012) toplum eczacılığının mesleki hedefleri ve beklentileri açısından, bağlantılı toplum eczanesini tanımlayan ve eczane birlikte çalışabilirlik teknolojileriyle desteklenmesi gereken beş faaliyet alanı önermektedir.
Eczacılar için bu beş mesleki faaliyet alanını destekleyecek teknolojilerin geliştirilmesine yönelik çalışmalar sürdürülmelidir. Bu, sağlık politikacıları ve eczacılık profesyonellerinin girdisine ve aralarında iletişime ihtiyaç duyacaktır. Mobil teknoloji ve uygulamalar, önemli bir gelişme alanı olacaktır (Goundrey-Smith, 2018).
Bağlantılı Sağlık Hizmetleri biz eczacılar için ülkemizde daha fazla değerlendirilmesi gereken bir alan olup meslek örgütlerimiz ve kamu erkinin gündeminde daha fazla yer edinmelidir.
Güvenli Majistral İçin Güçlü Laboratuvarlar Projesi 
